logo

Proširene vene jednjaka

Proširene vene jednjaka je patologija vena jednjaka, koje karakterizira njihova zavojitost i povećano sakularno tkivo zbog formiranja flebeektaza. Uzrok ove bolesti može biti oštećenje jetre, srca i drugih organa. Najčešće, rak jednjaka se ne manifestira sve dok se ne dogodi najteža komplikacija - krvarenje. Glavna metoda za dijagnosticiranje proširenih vena je EGD, tijekom koje se provodi terapijska hemostaza. Liječenje također uključuje konzervativne mjere: liječenje temeljne bolesti, medicinsko zaustavljanje krvarenja. Uz neučinkovitost terapijskih intervencija provodi se operacija šanta.

Proširene vene jednjaka

Proširene vene jednjaka (proširene vene jednjaka) - patologija njezina venskog sustava, koji se razvija kao rezultat povećanja tlaka u portalnom ili vena cava sustavu. Posude jednjaka usko su povezane s venskim sustavom trbušnih organa i, iznad svega, sa sustavom portne vene. Povećani tlak u portalnoj veni dovodi do kršenja odljeva i stagnacije krvi u jednjaka, uzrokujući razvoj proširenih vena. Posljednjih godina učestalost otkrivanja portalne hipertenzije se značajno povećala, zbog visoke prevalencije virusnog hepatitisa, drugih bolesti jetre i alkoholizma. Opasnost od ove bolesti leži u činjenici da oko polovice bolesnika umire već pri prvom krvarenju. Rizik od rekurentnih krvarenja je vrlo visok, a stopa smrtnosti doseže 80%. Bolest je neizlječiva, očekivano trajanje života moguće je povećati samo redovitim pregledima i mjerama za sprječavanje krvarenja. Kada se pojave prvi znaci bolesti, preživljavanje je obično ne više od nekoliko godina.

Uzroci proširenih vena jednjaka

Uzroci varikoziteta jednjaka često su povezani s povišenim tlakom u sustavu portalne vene, mnogo rjeđe se razvija flebektomija na pozadini sistemske hipertenzije (hipertenzije) ili kongenitalnih abnormalnosti. Najčešće se pritisak u v.portae povećava s cirozom ili drugim teškim poremećajima jetre ili tumora gušterače koji komprimiraju portalnu venu, portalnu trombozu ili razvojne abnormalnosti. Istodobno se krv otpušta iz portalne vene kroz kolaterale kroz žile u žilama u vene jednjaka, zbog čega se tlak u njima značajno povećava. Budući da su vene jednjaka locirane u labavom tkivu, a njihovi zidovi su vrlo tanki, kada se preopterećuju s volumenom krvi, istežu se i formiraju proširene vene. Kada je jetra oštećena, varikozni čvorovi se najčešće nalaze u donjem dijelu jednjaka i na ulazu u želudac, dok su u sistemskoj hipertenziji čvorovi manji i obično se nalaze duž cijele duljine organa. Također, proširene vene mogu nastati kompresijom gornje šuplje vene, s teškim oštećenjem štitne žlijezde, Chiari sindromom. Više osjetljiv na proširene vene jednjaka u muškaraca nakon 50 godina.

Simptomi proširenih vena jednjaka

Prvi simptom bolesti je često krvarenje uslijed flebektomije jednjaka, a ponekad pacijenti mogu primijetiti osjećaj pritiska i težine u prsnoj košari nekoliko dana prije početka hemoragijskih komplikacija. Ponekad krvarenju prethodi ezofagitis - zbog blizine vaskularnog zida, sluznica postaje labava, lako se ošteti krutom hranom i upali. U tom slučaju, pacijent može biti poremećen osjećajem pečenja, žgaravice i podrigljivanjem, otežanim gutanjem guste hrane.

Normalni tlak u jednjak obično ne prelazi 15 mm Hg, a proširene vene se mogu značajno povećati. Postizanje razine od 25 mm Hg. je kritično. Vrijednost nije toliko brojka pritiska, koliko izražene fluktuacije ovog pokazatelja. Krvarenje može biti beznačajno, ali u oko 60% bolesnika je masivno, što dovodi do značajnog pogoršanja ili smrti. Najčešće hemoragijske manifestacije događaju se u pozadini fluktuacija pritiska - nakon vježbanja, prejedanja, često u snu. Uporni manji gubitak krvi možda neće pokazati ozbiljne simptome, ali će dovesti do iscrpljenosti i anemije zbog nedostatka željeza. Ovakvo krvarenje popraćeno je povraćanjem s tragovima krvi, mučninom, slabošću, melenom (crna stolica zbog dodatka zgrušane krvi), gubitkom težine. Ako je krvarenje masivno, pacijent ima obilno krvavo povraćanje, tešku slabost, oslabljenu svijest, znojenje, a pritisak se smanjuje istodobno s povećanjem brzine otkucaja srca.

Dijagnostika proširenih vena jednjaka

Istraživanje bolesti jetre može otkriti smanjenje razine hemoglobina u pozadini krvarenja. Ultrazvuk abdominalnih organa, MRI jetre pomaže identificirati pozadinsku bolest koja je dovela do stvaranja proširenih vena jednjaka. Radiografijom jednjaka s uvođenjem kontrastnog sredstva moguće je odrediti njegovo sužavanje i deformaciju zidova uzrokovano izbočenjem proširenih čvorova u lumen jednjaka.

Najinformativnija metoda za dijagnosticiranje varikoziteta jednjaka je ezofagogastroduodenoskopija - pri ispitivanju lumena organa kroz endoskop, vide se plavkaste nodularne izbočine vena. Pri ispitivanju na pozadini bujnog krvarenja, teško je odrediti njegov izvor. EGD vam omogućuje da postavite ispravnu dijagnozu, odredite stupanj proširenih vena i rizik od rupture flebektaze, da provedete terapijske mjere. Treba imati na umu da se krvarenje tijekom flebektomije jednjaka može razviti iz drugih dijelova gastrointestinalnog trakta (na primjer, gastrointestinalnog krvarenja) i iz drugih razloga: gastrointestinalni tumori, peptički ulkus, koagulacija krvi (trombocitopenija, von Willebrandova bolest, hemofilija)., trombocitopenična purpura), Mallory-Weissov sindrom, itd.

Liječenje proširenih vena jednjaka

Ovisno o simptomima bolesti, pacijent može biti pod nadzorom u odjelu za gastroenterologiju ili kirurgiju. Zadatak gastroenterologa je liječenje temeljne bolesti i sprječavanje razvoja krvarenja. Za to, pacijent prima hemostatske lijekove, antacide, vitamine. Obvezna vježba prevencija ezofagealnog refluksa. Preporučite strogo pridržavanje pravilne prehrane, odmora i vježbanja.

S razvojem krvarenja primjenjuje se hemostatska terapija - propisuju se kalcijevi dodaci, vitamin K, svježa zamrznuta plazma. Hitna esofagoskopija provodi se kako bi se utvrdio izvor krvarenja i endoskopskog izrezivanja krvareće vene, primjena adhezivnog filma i trombina, elektrokoagulacija posude. Da biste zaustavili krvarenje, upotrijebite uvođenje Blackmore sonde - ima posebne cilindre koji, kada se napušu, blokiraju lumen jednjaka i stisnu posude. Međutim, čak i nakon tih manipulacija u 40-60% slučajeva, pozitivan učinak nije postignut.

Nakon zaustavljanja krvarenja i stabilizacije stanja koriste se kirurške metode liječenja - njihova učinkovitost je mnogo veća od učinkovitosti konzervativnih metoda. Obično se kirurško liječenje sastoji od nametanja šantova između portalne vene i sistemskog protoka krvi, zbog čega se smanjuje pritisak u portalnoj veni i vjerojatnost krvarenja postaje minimalna. Najsigurnija i najpopularnija metoda je endovaskularna transjugularna metoda nanošenja šanta (pristup kroz jugularnu venu), kao i portalna i spleniorenalna anastomoza, uklanjanje slezene, ligacija nesparenih i portalnih vena, slezinske arterije i ispiranje ili uklanjanje jednjaka jednjaka.

Prognoza i prevencija varikoznih vena jednjaka

Prognoza bolesti je nepovoljna - proširene vene jednjaka su neizlječive, kada se pojavi ova bolest, moraju se poduzeti sve mjere kako bi se spriječilo napredovanje patologije i fatalno krvarenje. Čak je i prvi put došlo do krvarenja koje je znatno pogoršalo prognozu, skraćujući očekivano trajanje života na 3-5 godina.

Jedina metoda za prevenciju proširenih vena jednjaka je prevencija i pravodobno liječenje bolesti koje izazivaju ovu patologiju. Ako postoji povijest bolesti jetre koja može dovesti do ciroze i povećanja tlaka u portalnoj veni, bolesnika treba redovito pregledavati gastroenterolog radi pravovremenog otkrivanja dilatacije krvnih žila jednjaka.

Kada nastane varikoza, treba se pridržavati stroge prehrane: hranu treba kuhati na pari ili peći, preporučljivo je obrisati hranu i ne jesti gustu hranu u obliku velikih komada. Hranu ne bi trebalo uzimati prehladno ili vruće, grubu i tvrdu hranu kako bi se spriječila trauma sluznice jednjaka. Da bi se spriječio refluks sadržaja želuca u jednjak, glava kreveta se podiže tijekom spavanja. Da bi se izbjeglo krvarenje, preporuča se eliminirati teške fizičke napore i dizanje utega.

SAŽETAK Krvarenje iz varikoziteta jednjaka

Krvarenje u bolestima jednjaka, kao jedan od najčešćih uzroka gastrointestinalnog krvarenja, relativno je mali postotak njihovog ukupnog broja, ali je jedan od prvih u pogledu težine i loše prognoze. Udio krvarenja iz varikoznih vena jednjaka čini 3,9-6,2% ukupnog broja GCC-a. Učestalost otkrivanja varikoziteta u bolesnika s cirozom jetre (CP) kreće se od 25 do 80%. Smrtnost u krvarenju iz ARVD-a dostiže 40%, uzrokujući polovicu svih smrtnih slučajeva pacijenata s CP.U literaturi se nastavlja rasprava o učinkovitosti i koristima konzervativnih i operativnih metoda za zaustavljanje i sprječavanje krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca, tako da je izbor metode liječenja i prevencije jednjaka krvarenje želuca je još uvijek relevantno

Visoka smrtnost u primarnom krvarenju iz proširenih vena jednjaka i želuca, rani recidivi i nisko preživljavanje u konzervativnom liječenju ovih bolesnika, sugerira potrebu za kirurškim liječenjem, kako na vrhuncu krvarenja, tako i za sprečavanje razvoja ove strašne komplikacije.

Identificirani su sljedeći glavni etiološki čimbenici za pojavu krvarenja iz varikoziteta:

1) povećanje vrijednosti GHG-a zbog "unutarnje portalne krize" s aktivnim hepatitisom (normalno, pritisak u portalnom sustavu nije veći od 140-150 mm vode. Art., I na 250-600 mm vode. Art. - visoka vjerojatnost krvarenja iz ARVP-a)

2) peptički faktor (refluksni ezofagitis na pozadini visoke kiselosti)

3) izraženi poremećaji sustava zgrušavanja krvi zbog početne bolesti jetre (određivanje trajanja i masivnosti krvarenja) u kombinaciji s erozivnim ezofagitisom

4) Mallory-Weissov sindrom kao posljedica štucanja, povraćanja različitog podrijetla (hernija otvora jednjaka dijafragme, alkoholna intoksikacija, povraćanje mozga tijekom TBI i druge patologije mozga, uremija kod kroničnog zatajenja bubrega, hipertenzivna kriza, ARD s hipertermijom, trovanje raznim organskim i anorganskim slučajno izlučeni otrovi ili u svrhu samoubojstva) - 5) konstipacija (intenzivan rad crijeva)

6) udara u područje solarnog pleksusa

7) jak kašalj

8) ozbiljno emocionalno i fizičko preopterećenje, veliki unos hrane

9) erozivni sluz zbog dugotrajnog davanja glukokortikosteroida, NSAID (aspirin, indometacin, itd.)

10) rana stijenke vene gutanjem stranog tijela (riblja kost, itd.) -

Štoviše, u velikoj većini slučajeva (81%) postojala je kombinacija dva ili više čimbenika. Od velikog značaja u nastanku ove vrste FCC-a je razvoj svojevrsne „portalne hipertenzivne krize“, čija je pojava potaknuta aktivacijom upalnih promjena u jetri kod ciroze s povećanom kompresijom intrahepatičnih žila s regenerirajućim čvorovima s razvojem tromboze malih jetre i, kao posljedica, naglog porasta PG. Kriza može biti izazvana unosom alkohola, pogoršanjem kroničnog hepatitisa, očiglednim povećanjem bilirubina, AlAT, AsAT, sedimentnim uzorcima, LDH, g-GTP, alkalnom fosfatazom). Portalna hipertenzija je podijeljena u 3 faze: početni (kompenzirani GHG), koji se podudara s početnom fazom ciroze jetre, stupnjem početne dekompenzacije i stadijem dekompenziranog (kompliciranog) GHG-a. Klinički značajna dilatacija jednjaka razvija se u drugoj fazi, ali uglavnom za kirurške liječnike. i specijalizirani centri za liječenje gastrointestinalnih bolesti moraju se nositi s pacijentima koji su razvili treću (kompliciranu) fazu PG: izražene vene u jednjaku, a ponekad i srčane želuca, citopeniju zbog hypersplenism, hepatosplenomegalija, edema ascitesa sindrom, porto-šuplje encefalopatiju, žutica.

Dijagnostika obuhvaća pregled bolesnika, pažljivo prikupljanje anamneze, fibroezofagogastroduodenoskopiju (FEGDS), fluoroskopiju jednjaka i želuca, splenoportografiju, ultrazvuk jetre, slezene i krvnih žila (v. Portae, v. Lienalis), podatke laboratorijskih ispitivanja: testovi sedimenta, AlTPS, AlTPS. LDH, bilirubin, alkalna fosfataza, ESR, proteinske frakcije, podaci ekspandiranog koagulograma.

1. Često su muškarci s poviješću alkohola ili prethodnim hepatitisom bolesni. Tijekom razdoblja pogoršanja, pacijenti bilježe osjećaj pritiska i punoće u epigastričnom području, mučninu, gubitak težine, nestabilnost raspoloženja, svrab na koži, krvarenje iz nosa. 2. Objektivno ispitivanje otkriva vrlo često karakterističan izgled: crveno lice i relativno blijedo, s dobro razvijenim potkožnim tkivom, tijelo s ginekomastijom i ovolosenijem torza i glave za ženski tip; eritem dlanova i tabana, vaskularne "zvijezde" na gornjim ekstremitetima, lice, vrat, leđa i drugi znakovi estrogenizacije zbog nedovoljnog uništenja tih hormona u cirotičnoj jetri. Ikteričnost različitih stupnjeva. Znakovi beriberija - atrofija papila jezika, promjene kože kao što su pelagra, poremećaji živčanog sustava (pareza peronealnog živca - stopalo, osjetljiva ataksija; parestezije različite lokalizacije). Dupuytrenova kontraktura, oticanje parotidnih žlijezda slinovnica. 3. Kod pregleda abdomena - povećana i bolna kondenzirana jetra i slezena, ascites, proširene vene trbušnog zida. 4. Krvarenje se obično manifestira masivnim regurgitacijom grimiznog ili blago izmijenjenog pjenjenja krvi, bez naglašenih pokreta. 5. Naglo povećanje ESR-a, anemije, leukopenije, trombocitopenije, hipoalbuminemije, hipergamaglobulinemije, umjerene bilirubinemije, urobilinurije, umjerenog porasta transaminaza, alkalne fosfataze i izoenzima. 6. Ezofagogastroskopija: nakupine proširenih vena, defekti i erozija sluznice.

Neki pacijenti znaju svoju dijagnozu ili bilježe slično krvarenje u povijesti. Fegds vam omogućuje vizualizaciju izvora čak i tijekom tekućeg krvarenja. X-zraka jednjaka i želuca, ultrazvuk, druge metode nisu uvijek dostupne i moguće su tek nakon konačnog zaustavljanja krvarenja iz varikoziteta. Iz laboratorijskih testova: potpuna krvna slika (anemija, hipokromija, retikulociti 2-10%, trombocitopenija, povišen ESR), koagulogram: normalna ili hipokagulacija. Biokemijske analize otkrivaju hipoalbuminemiju na pozadini smanjenja ukupnih proteina, rasta globulina, povećanja bilirubina zbog vezanog, povećanja alkalne fosfataze, GTP, LDH i povećanja uzoraka sedimenata. Rezultati istraživanja i njihova rasprava. U pravilu, krvarenje iz varičela-kolesterola je akutno, masivno i popraćeno različitim stupnjevima ozbiljnosti hemoragijskog šoka. Kako bi se pravilno procijenila količina gubitka krvi, stupanj hemoragijskog šoka, stupanj hipovolemije i, nadalje, priprema adekvatnog režima liječenja, potrebno je analizirati niz kliničkih simptoma i tablicu laboratorijskih pokazatelja. 1. Šok indeks Allgovera (1967) - omjer srčanog ritma i sistoličkog krvnog tlaka. Obično je jednaka 0,6. Može se upotrijebiti za približno izračunavanje nedostatka BCC ako bolesnik nema popratnu srčanu patologiju (paroksizmalna tahikardija, AV blokada, itd.) Najjednostavniji izračun odgovarajućeg BCC-a može se napraviti pomoću nomograma svjetla po tjelesnoj težini ili visini.

Utvrđivanje težine hemoragičnog šoka i gubitka krvi

Ozbiljnost šoka

Umjeren šok, I stupanj

Srednji, stupanj II, kompenzirani udar

Teški, III A stupanj, dekompenzirani reverzibilni šok

Terminal, III B stupanj, dekompenziran ireverzibilni šok.

Puls, otkucaji po 1 min

140 i više, nije otkriveno na periferiji

SISTOL HELL, Mm. Hg. Čl.

manje od 30, do negativnih

Tablica 1 (nastavak).

45% - 50% i više (do 2,5-3 litre i više)

Kod stabilnih hemodinamskih parametara i pune svijesti pacijenta, studija se provodi u endoskopskoj sobi. Ako se bolesnik dostavi u hitnu službu s akutnim ezofagealno-želučanim krvarenjem, što se očituje stalnom regurgitacijom krvi i nestabilnim hemodinamskim parametrima, pacijenta treba transportirati u operacijsku dvoranu gdje treba provesti FEGDS. Endoskopski pregled je apsolutno kontraindiciran u bolesnika s akutnim krvarenjem u jednjaku i gastrointestinalnom traktu pod sljedećim uvjetima:

1 / oštra deformacija vratne kralježnice;

2 / akutna cerebrovaskularna nesreća;

3 / agonalno stanje.

Endoskopist ima priliku ispitati jednjak i dvanaesnik, pregled želuca je otežan zbog velikog broja krvnih ugrušaka. Nakon otkrivanja proširenih vena uz kontinuirano krvarenje, najučinkovitiji je lokalni učinak na izvor krvarenja pomoću Blackmore-Sengstaken sonde. Sonda se ostavlja u jednjaku do 48-72 sata, dok je za hemostazu potrebno uvesti 100-120 cm zraka u želučani balon i do 100 cm zraka u jednjak. Sonda s natečenim manšetama ostaje u želucu 4 sata, nakon čega trebate osloboditi zrak iz jednjaka i promatrati pacijenta 1,5-2 sata. Tada se želudac pere kroz sondu za obturator do čiste vode i provodi se složena, konzervativna hemostatska terapija. Endoskopist zaustavlja studiju, nakon čega se odmah pomoću laringoskopa umetne sonda obturator. Oba balona su napuhana, sadržaj želuca usisava se kroz središnji kanal, nakon čega počinje pranje želuca "za čišćenje vode". Glavna ideja pranja nije očistiti želudac od krvnih ugrušaka, što u načelu nije moguće, nego procijeniti potpunost hemostaze. Ako u sondi nema svježe krvi, tada je postignuta hemostaza.

Glavni ciljevi liječenja ove vrste krvarenja su: 1) konačni prestanak krvarenja; 2) eliminacija hipovolemije i potpuna zamjena gubitka krvi, korekcija hemokagulacijskog sustava; 3) prevencija univerzalnog zatajenja jetre; 4) sprječavanje ponovnog pojavljivanja krvarenja. Pacijent se mora pridržavati strogog mirovanja. Potrebno je stvoriti lokalnu hipotermiju (hladnoću na želucu).

U bolesnika s PG sindromom uzrokovani hemostatskim učincima lijekova slijede sljedeći glavni ciljevi: 1) smanjenje tlaka u sustavu portalne vene; 2) povećanje koagulacijskog potencijala, blokiranje patološke fibrinolize. Rješenje prvog zadatka potiče se korištenjem lijekova koji smanjuju protok krvi kroz arterijsku vezu portala, zbog selektivnog spazma arterijskih žila. Pituitrin je dobio najveću distribuciju u tom pogledu: 15-20 U pituitrina u 200 ml 5% otopine glukoze intravenski, zatim 5-10 IU intramuskularno svaka 3 sata. No, učinak ovog lijeka je kratak - do 40 minuta. Trenutno se pojavio noviji lijek dugotrajnijeg djelovanja - sintetski polipeptid - remestip (terlipressin), 2-6 ml, ovisno o jačini krvarenja, intravenski svakih 6-8 sati do završetka konačnog krvarenja, postupno smanjujući dozu. Trajanje tretmana - do 7 dana Također, obećavajuća je uporaba sintetskog polipeptida - stilamina (somatostatina): 250 µg intravenski, polako (3-5 minuta), zatim kontinuirana kap po kap u dozi od 250 µg na sat (3,5 µg / kg / h) po 5% -tna otopina glukoze ili 0,9% -tna otopina natrijevog klorida Glukokortikoidi imaju protuupalno, antialergijsko djelovanje, smanjuju nastanak vlaknastog tkiva u jetri i intrahepatičnu kolestazu, što dovodi do smanjenja manifestacija unutarnje portalne krize Prednizolon 30-60 mg / su T (deksametazon - 4–8 mg / dan) ubrizgava se intramuskularno 7-12 dana nakon prekida krvarenja u postojećoj klinici aktivnog hepatitisa. Povećanje koagulacijskog potencijala postiže se ditsinonom (etamzilat) 12,5% 2-4 ml intravenozno ili intramuskularno svakih 6 sati, vikasola 1% - 2 ml -2 puta dnevno, 10% otopina kalcijevog klorida (ili kalcijevog glukonata) - 10-20 ml dnevno intravenski s potokom Za ublažavanje patološke fibrinolize, 5% aminokaproične kiseline se ubrizgava u 100-200 ml do 2 puta dnevno. U slučaju teške trombocitopenije, masa trombocita se infundira intravenski, 1-2 bočice od po 50 ml Liječenje posthemoragijske anemije zbog nedostatka željeza: prvo - ferrum-lek 5,0 intravenski prema shemi, do 10 injekcija, zatim - 1-2 mjeseca - iznutra se uzima "Fenule" - 1-2 kapsule dnevno ili sorbifer - 1 tableta 2-3 puta dnevno. Intravenski se ubrizgava kompleksan multivitaminski preparat "multibiont", vitamin B12 intramuskularno u dozama od 200-500 mcg dnevno - 14 dana. Kriterij za učinkovitost liječenja je poboljšanje ukupnog zdravlja, normalizacija hemoglobina i željeza u serumu. U slučaju ekstrahepatičnih oblika PG-a, gore navedene hemostatske mjere, u pravilu, su dovoljne za konačno zaustavljanje krvarenja. Ako se krvarenje nastavi, osobito u obliku PG u jetri, kada je kompenzacijska sposobnost jetre ograničena, nužna je trenutna upotreba sonde za zatvaranje s cilindrima tipa Blekmore-Sengstaken. Hemostaza kod većine bolesnika postiže se oticanjem srčane manžete (balona) s opstrukcijom jednjaka povlačenjem sonde do osjećaja elastične otpornosti. To stvara uvjete za blokiranje retrogradnog ispuštanja portalne krvi u vene jednjaka. Ako se krvarenje nastavi, to znači prisutnost izvora krvarenja iznad gornje trećine jednjaka s uključivanjem sustava gornje šuplje vene u anastomoze. U tom slučaju dolazi do regurgitacije nepromijenjene krvi sondom. Da bi se zaustavilo krvarenje, potrebno je lagano napuhati manžetu jednjaka, nakon što su pacijentu prethodno propisali analgetike i sedative, jer često postoje tegobe otežanog disanja, bolovi u prsima, palpitacije. Ako se krvarenje nastavi nakon napuhavanja cilindara, to ukazuje na lokalizaciju izvora krvarenja ispod srčanog odjela, što ukazuje na potrebu za dodatnim mjerama hemostaze ili hitnom operacijom. S nastavkom krvarenja, sonda može biti u jednjaku do 3 ili više dana; periodično, cilindre treba dozirati svakih 3-4 sata kako bi se izbjeglo stvaranje rana u stijenci jednjaka kao posljedica trofičkih poremećaja. Ako je krvarenje prestalo, nakon 6-8 sati, sondu treba pažljivo ukloniti, najprije pustiti pacijenta da popije gutljaj vazelinskoga ulja. Terapija infuzijsko-transfuzijske terapije, koja se provodi paralelno s hemostatskom terapijom, ima za cilj eliminirati hipovolemiju što je prije moguće uz održavanje potrebnog koloidno-osmotskog tlaka, dovoljnog kapaciteta kisika, reoloških i hemokagulacijskih svojstava krvi. Jetra s hipovolemijom, osobito u kombinaciji s anemijom i hipotenzijom, nalazi se u stanju teške hipoksije. Time se stvaraju uvjeti za poremećaje mikrocirkulacije i teške poremećaje metabolizma, koji, uz neadekvatnu ili kasnu korekciju, dovode do nepovratnih promjena - univerzalnog zatajenja jetre, što često rezultira smrću (Tablica 2). Vrlo je važno pravovremeno ispravljanje kiselinsko-baznog stanja (KHS) i ravnoteže elektrolita. Da bi se ispravila KHS (acidoza), ne bi trebalo žuriti s uvođenjem alkalnih otopina, jer transfuzija krvi iz natrij citrata (stabilizator krvi) uzrokuje alkalije u metaboličkom procesu, što može dovesti do metaboličke alkaloze.

Program transfuzijske infuzijske terapije, ovisno o gubitku krvi

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka

Proširene vene nisu samo na donjim ekstremitetima, nego i na unutarnjim organima. Krvarenje iz proširenih vena jednjaka nastaje zbog povećanog tlaka u portalnoj veni jetre. Portalski venski pleksus komunicira taj organ sa sustavnim protokom krvi. Hipertenzija utječe na povećanje krvnog tlaka u submukozi distalnog dijela jednjaka. Postoje proširene vene. Plovila strše u lumen jednjaka, njihovi zidovi postaju tanji, postaju slabi i skloni rupturi. Pojavljuje se distrofija staničnog sloja, smanjuje se otpornost - sposobnost da se izdrži krvni tlak iznutra.

Uzroci krvarenja

Među preduvjetima za proširene vene jednjaka su:

  • Tumori bilo koje lokalizacije. Ako se novotvorine nalaze u području prolaza krvnih žila i blokiraju protok krvi, dolazi do povećanja tlaka u vaskularnom sustavu jednjaka.
  • Tromboza slezinske vene.
  • Tumori jetre koji narušavaju njegov metabolizam. Najčešće se razvija hepatocelularni karcinom.
  • Kronični hepatitis.
  • Ciroza jetre u kojoj se pojavljuje nabiranje tijela.
  • Blokirajte vlastite jetrene žile.
  • Nedostatak tricuspidnog ventila u srcu.
Natrag na sadržaj

Kako prepoznati?

Znakovi krvarenja iz varikoziteta jednjaka:

Zbog nedostatka kisika, osoba može patiti od tinitusa.

  • Povraćanje krvi. To može biti svijetlo grimizno ili boja kave.
  • Opća slabost. Pojavljuje se kao rezultat volumetrijskog gubitka krvi i nedovoljne opskrbe tkiva u tijelu kisikom.
  • Izmet tamne boje. Kada se ciroza jetre smiri, stolica se širi svježom krvlju.
  • Tahikardija. Heartbeat se ubrzava kako bi nadomjestio nedostatak volumena cirkulirajuće krvi, koji se smanjio zbog krvarenja.
  • Vrtoglavica i zujanje u ušima. Ustani zbog kisikovog izgladnjivanja središnjeg živčanog sustava.

Nijansa krvi u kavi daje se klorovodična kiselina želučanog soka. Fiziološkim reakcijama nastaje hematin hidroklorid, koji pacijent otkriva u povraćanju s krvarenjem iz proširenih vena.

Dijagnostički postupci

Na općem pregledu pacijenta određuje se žutost kože i vidljive sluznice. Koža može biti blijeda zbog gubitka krvi. Na čelu se pojavi hladan znoj. Smanjen turgor kože - njegova čvrstoća i elastičnost. Povećava struk. Ascites događa - nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini. Plave vene pojavljuju se u donjem dijelu trbuha - simptom glave meduze. Jetra je povećana, što je zabilježeno tijekom udaranja i palpacije. Rub je zaobljen i rebrast. Na koži su krvarenja. Dlanovi su svijetlo ružičasti. Postoje krvarenja na nogama i trbuhu. Puls se ubrzava, pritisak je nizak.

Za dijagnosticiranje krvarenja iz proširenih vena jednjaka izvodite sljedeće metode:

Prva pomoć

Kod krvarenja iz proširenih vena jednjaka najprije pacijent mora biti umiren. Čovjek koji povraća krv strahuje za svoj život. On sjedi i podržava. Možete dati pacijentu poloćaj. Odmah nazovite hitnu pomoć. Nije poželjno piti vodu ili neku drugu tekućinu, jer to može uzrokovati nove pojave povraćanja i daljnje oštećenje patološki proširenih vena. Hitna pomoć koju je osigurao tim koji je stigao, je vratiti volumen cirkulirajuće krvi. Najčešće se 0,9% -tna otopina natrijevog klorida injektira intravenozno za tu svrhu. Upotrijebljeni vazokonstriktivni lijekovi.

Liječenje krvarenja iz proširenih vena jednjaka

Za liječenje gubitka krvi iz ezofagealnog venskog pleksusa u bolnici, oni dodatno nadopunjuju volumen cirkulirajuće krvi. Izvodi je ne samo uz pomoć otopine natrijevog klorida. Dodajte infuzije koje sadrže jedinice krvi. Daljnje liječenje je uvođenje posebnog Blackmore sonda u jednjak. Ovaj se aparat širi u jednjak, mehanički blokira protok krvi iz rastrganih žila. Stentovi i cijevi se manje koriste. Kirurzi pribjegavaju endoskopskoj hemostazi - uvođenju posebnih uređaja kroz male punkcije trbušnog zida. Na taj način se posude ligiraju i krvarenje prestaje.

Što je opasno?

Bolesti koje dovode do oštećenja venskog sustava jednjaka jedino ugrožavaju život pacijenta. Krvarenja su opasni akutni gubitak krvi, što dovodi do šoka različite težine. Stanje šoka izaziva iskrvavljenje svih organa i sustava. Uz pogoršanje stanja promjene postaju nepovratne. Krvarenje se može ponoviti. Ako je epizoda probijanja jednjaka bila prisutna u povijesti, pacijent se dugo promatra kod gastroenterologa i kirurga. Na prvi znak pacijentove prijetnje su hospitalizirane.

Preventivne mjere i prognoze

S preventivnom svrhom korištenja lijekova koji smanjuju pritisak. Oni uključuju beta-blokatore "Bisoprolol", "Atenolol", "Propranolol". Nitrati se dodaju ovim lijekovima. Kako bi se izbjeglo krvarenje u budućnosti, oni izvode sklerozu venskih žila jednjaka. Prognoza za pacijente je povoljna, ali je potrebno stalno praćenje i redovito praćenje od strane gastroenterologa.

Glavni simptomi i liječenje krvarenja iz vena jednjaka

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka je ozbiljna komplikacija brojnih bolesti gornjeg gastrointestinalnog trakta i jetre, povezana s pojavom obilnog krvarenja u lumen organa. Ovo stanje karakterizira brzi početak i negativan odgovor na bilo koju vrstu liječenja osim operacije. Vrlo je važno razumjeti opće manifestacije ove komplikacije i načela njezina liječenja, kako u fazi prve pomoći i hitne skrbi, tako iu uvjetima medicinske bolnice.

Proširene vene su česti sateliti bolesti jetre i drugih bolesti probavnog trakta.

Ezofagoskopija: proširene vene jednjaka

uzroci

Krvarenje iz vena jednjaka može se pojaviti kao posljedica brojnih bolesti probavnog trakta, u rasponu od izravne lezije jednjaka, a završava patologijom jetre. To je oštećenje jetre zbog virusnog ili toksičnog oštećenja koje je najčešći uzrok proširenih vena jednjaka.

Lokalni razlozi za razvoj ove komplikacije uključuju sve procese s oštećenjem sluznice jednjaka - refluksnog ezofagitisa, upalnih stanja druge uzročnosti, Barrettovog jednjaka, tumora, najčešće adenokarcinoma ili karcinoma pločastih stanica. Osim toga, krvarenje se može razviti kao posljedica ozljede jednjaka od strane stranog tijela, opekotina ili drugih otrovnih tvari. Ne zaboravite da izvor krvarenja može biti divertikulum jednjaka, štipanje kila s dijafragmom. Posebno mjesto među razlozima zauzimaju medicinske pogreške u dijagnostičkim postupcima i kirurškim zahvatima.

Međutim, najvažnija bolest koja dovodi do krvarenja je ciroza i druge kronične bolesti jetre s razvojem portalne stagnacije varikoziteta krvi i jednjaka. Ova stanja dovode do ekspanzije površinskog venskog pleksusa u donjem dijelu jednjaka. Ove venske žile nalaze se izravno ispod sluznice. Vrlo se lako ozlijede i postaju izvor teškog krvarenja, koje je vrlo teško zaustaviti tradicionalnim metodama.

Glavne manifestacije

Krvarenje iz jednjaka se javlja rjeđe. Međutim, u prisutnosti osnovne bolesti s porazom jednjaka, želuca ili jetre, rizik od ove strašne komplikacije povećava se nekoliko puta. Kronično krvarenje iz malih oštećenja sluznice, u pravilu nema izražene simptome i manifestira anemični sindrom - povećan umor pacijenta, brzi fizički i mentalni umor, bljedilo kože i sluznice, česte glavobolje i vrtoglavica. Svi ovi simptomi trebali bi biti razlog za postavljanje kliničkog testa krvi, gdje iskusni liječnik može lako otkriti kroničnu anemiju i propisati dodatni pregled prema broju crvenih krvnih stanica i hemoglobina.

Kronična anemija može biti uzrokovana produljenim krvarenjem iz HRVP-a.

Akutno krvarenje najčešće je u izobilju u prirodi i manifestira se s različitim simptomima koji mogu biti i pojedinačni i višestruki. Najkarakterističnija manifestacija je krvavo povraćanje "punih usta". Krv ima jarko crvenu boju, dok nema ugruška - to su karakteristični znakovi akutnog, masivnog krvarenja uzrokovanog traumom ili akutnom formiranjem čira na stijenci organa. Ako je krvarenje malog volumena, onda boja povraćanja podsjeća na kavu zbog nastanka hematinske klorovodične kiseline - hemoglobina koji se mijenja djelovanjem klorovodične kiseline.

Krvarenje iz varikoznih vena jednjaka (variceal variices) razlikuje se po boji krvi od tamne višnje i čestoj prisutnosti ugrušaka. Međutim, važno je zapamtiti da je u stvarnoj situaciji nemoguće odrediti izvor krvarenja samo po prirodi krvi.

Drugi najčešći simptom - promjene u stolici. Karakteristična manifestacija krvarenja u gastrointestinalnom traktu je melena, ili promjena svojstava fecesa. Postaje crno, polu-tekuće, izgleda kao katran. Važno je napomenuti da se ovaj simptom ne javlja odmah nakon početka krvarenja, već je karakterističan za kasni stadij krvarenja (nekoliko sati nakon početka), jer krv prolazi kroz gastrointestinalni trakt do rektuma.

Karakteristični simptom za akutno krvarenje povezano s ulceracijom proširenih vena je bolni sindrom, smješten u donjem dijelu grudi u predjelu prsnog koša ili u gornjem, epigastričnom abdomenu. Rijetko, HRVP može uzrokovati hrkanje tijekom trudnoće.

Krvarenje može biti popraćeno boli.

Osnovne dijagnostičke metode

Sumnja razvoj ove komplikacije omogućuje detaljno ispitivanje pacijenta ili njegove rodbine o uvjetima pojave krvarenja (dizanje utega, primanje sumnjivih tekućina, i tako dalje), kao i prisutnost popratnih bolesti gastrointestinalnog trakta (ciroza jetre, kronični hepatitis, gastroezofagealna refluksna bolest, peptički ulkus) želuca).

Metoda probira za prisutnost kroničnog krvarenja je opći i klinički test krvi, koji omogućuje određivanje koncentracije hemoglobina i broja crvenih krvnih stanica. Kronični gubitak krvi karakterizira smanjenje tih parametara. Osim toga, zbog poteškoća u postavljanju dijagnoze koristi se test stolice za okultnu krv, ako pacijent nema karakteristične promjene u stolici kao što je melena.

"Zlatni standard" u dijagnozi je endoskopsko ispitivanje lumena jednjaka. Ova metoda omogućuje vizualnu procjenu prisutnosti krvarenja u jednjaku, utvrđivanje izvora i određivanje daljnje taktike liječenja ovisno o veličini i prirodi lezije, kao i intenzitetu gubitka krvi.

Krvarenje iz proširenih vena je hitno stanje koje zahtijeva hitnu hospitalizaciju i pružanje profesionalne medicinske skrbi.

liječenje

Krvarenje iz dilatiranih vena jednjaka zahtijeva hitnu skrb, i to na prvoj i na razini profesionalne medicinske njege u bolnici.

Načela prve pomoći

Prva pomoć je usmjerena na smanjenje gubitka krvi i trebala bi joj pružiti svaka osoba u našoj zemlji. S obzirom na to da je nemoguće nametnuti remenje ili jednostavno pritisnuti žilu pod ovim stanjem, najbolje rješenje u ovoj fazi liječenja je osigurati pacijentu fizički odmor u ležećem položaju, kao i psihološku podršku.

Ako sumnjate na krvarenje iz jednjaka, morate hitno pozvati hitnu pomoć.

Važno je nazvati hitnu pomoć ili, ako je moguće, brzo prevesti pacijenta u bolnicu kako bi se pružila visoko specijalizirana medicinska skrb.

Bolničko liječenje

Glavna metoda hitne medicinske pomoći je upotreba Blackmore sonde, koja je cijev za napuhavanje umetnuta u jednjak. Ova sonda, prilikom napuhavanja, stisne dilatirane venske žile u organskom zidu i zaustavlja krvarenje. Istodobno, bolesnik treba primiti obilnu infuzijsku terapiju različitim otopinama (Disol, Trisol, izotonična otopina natrijeva klorida) kako bi se napunio cirkulirajući volumen krvi i spriječio razvoj šoka.

Nakon što je stanje kompenzirano i normalizirano, prijeđite na druge metode liječenja u slučaju niske učinkovitosti sonde. Glavna metoda liječenja u ovom slučaju je kirurška intervencija čiji je cilj ligiranje ili povezivanje uvećanih vena jednjaka, pri formiranju anastomoze između portalnih žila i drugih venskih sustava tijela. Posljednji korak omogućuje vam da istovarite portalni sustav i smanjite dotok krvi u vene jednjaka.

Nikada nemojte samozapaljivati ​​takve komplikacije! Čak i kvalificirana medicinska skrb ne jamči 100% oporavak.

Proširene vene jednjaka često su komplicirane napadom krvarenja. S tim u vezi bolesnike s takvom bolešću treba pratiti i redovito provoditi liječničke preglede kako bi se utvrdio rizik od krvarenja i izbor taktike za prevenciju i liječenje.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka - terapijska taktika

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka - konačna karika u nizu komplikacija ciroze jetre uzrokovane progresivnom fibrozom jetrenog tkiva, blokiranje protoka krvi kroz njegovo tkivo, razvoj sindroma portalne hipertenzije, nakon čega slijedi izlučivanje krvi kroz kolateralno cirkulaciju, uključujući progresivne vene jednjaka i njihovo kasnije pucanje.

Danas su napori liječnika usmjereni na sprječavanje razvoja uzastopnih faza portalne hipertenzije i pronalaženje terapijskih i kirurških metoda za drastično smanjenje tlaka u sustavu portalne vene i tako spriječiti rizik od krvarenja iz varikoziteta jednjaka.

Drugi pristup je uporaba lokalnog endoskopskog liječenja proširenih vena kako bi se spriječilo njihovo pucanje.

Trenutno je priroda ove komplikacije ciroze koja je opasna po život apsolutno očita. Proširene vene jednjaka su otkrivene u 30-40% bolesnika s kompenziranom cirozom jetre i 60% s dekompenziranom cirozom u vrijeme postavljanja dijagnoze.

Učestalost krvarenja iz proširenih vena jednjaka iznosi 4% godišnje. Rizik se povećava na 15% u bolesnika sa srednjim i velikim venama. Rizik od ponovnog krvarenja je vrlo visok i ovisi o ozbiljnosti ciroze: u prvoj godini dolazi do relapsa u 28% bolesnika s ocjenom A (Child-Pugh), 48% s B i 68% s C. Unatoč postignućima posljednjih desetljeća krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca popraćeno je smrtnošću od 10-20% unutar 6 tjedana.

Etiologija i patogeneza

Portalna hipertenzija je čest klinički sindrom koji se, u smislu hemodinamskih poremećaja, karakterizira patološkim povećanjem gradijenta tlaka u portalnoj veni (razlika tlaka u portalu i donjoj šupljini vene).

Portalna hipertenzija dovodi do formiranja portosistemskih kolaterala, kroz koji dio krvi teče iz portalne vene u sistemsku cirkulaciju, zaobilazeći jetru. Normalne vrijednosti gradijenta tlaka u portalnoj veni su 1-5 mm Hg.

Klinički značajna portalna hipertenzija indicirana je u prisutnosti njezinih kliničkih manifestacija (širenje promjera portalnih i slezinskih vena prema ultrazvuku, ascitesu, proširenim venama jednjaka, trbuha, rektuma) ili kada portalni gradijent tlaka prelazi graničnu vrijednost od 10 mm Hg. Vrijednost gradijenta tlaka portala u rasponu od 5–9 mm Hg. odgovara pretkliničkom stadiju portalne hipertenzije.

Etiologija i klasifikacija

Portal hipertenzija se promatra u bilo kojem patološkom procesu, praćen kršenjem protoka krvi u sustavu portalne vene. Prema anatomskom položaju opstrukcije protoka krvi, uzroci portalne hipertenzije se mogu klasificirati kao

  • subhepatičan (s zahvaćanjem slezene, mezenterične ili portalne vene),
  • intrahepatična (bolest jetre),
  • suprahepatički (bolesti koje dovode do začepljenja venskog odljeva iznad jetre).

Prema statistikama, u razvijenim zemljama ciroza jetre uzrokuje oko 90% slučajeva portalne hipertenzije. U zemljama u razvoju, uz cirozu, čest uzrok je poraz malih grana portalne vene u shistosomijazi. Necirotična portalna hipertenzija (zbog izloženosti drugim patogenetskim čimbenicima) čini od 10 do 20% svih slučajeva razvoja ovog sindroma.

Najčešći uzrok subhepatične portalne hipertenzije je portalna venska tromboza (TBV). U odraslih, do 70% slučajeva nastanka tromboze je uzrokovano trombofilnim sindromom - kongenitalnim (kao što je nedostatak proteina C i S) ili stečenim (kao što su kronični oblici mijeloproliferativnog sindroma).

Među ostalim čimbenicima, sepsa, trauma u trbuhu i abdominalna kirurgija igraju ulogu u patogenezi TBV. U otprilike 30% slučajeva nije moguće utvrditi točan mehanizam za razvoj tromboze ("idiopatska" TBB).

Akutna TBB se rijetko dijagnosticira. Karakterizira ga sljedeće kliničke značajke: bol u trbuhu, vrućica, proljev i opstrukcija crijeva u slučajevima pristupanja crijevne vaskularne tromboze. Dijagnoza se obično potvrđuje podacima o slikovnim metodama (ultrazvuk abdomena s Dopplerom, CT-angiografski pregled).

Kroničnu TIA karakterizira stvaranje kolateralnih žila koje stvaraju "šant", zaobilazeći opstrukciju protoka krvi. Često se kod takvih pacijenata na prednjem abdominalnom zidu može vidjeti karakterističan znak - "glava meduza". U bolesnika s kroničnim TBV-om, prvi simptom portalne hipertenzije često je epizoda krvarenja iz proširenih vena.

Najčešći uzrok suprahepatične portalne hipertenzije je Budd-Chiari sindrom (tromboza jetrenih vena). Obturacija se može javiti u glavnim jetrenim venama ili u suphehepatičnom segmentu donje šuplje vene. Brojni trombofilni poremećaji unutar okvira mijeloproliferativne bolesti često se identificiraju kao dodatni čimbenici patogeneze.

Među ostalim komplikacijama TBB-a potrebno je zapamtiti mogućnost razvoja ascitesa i dodatka zatajenja jetre na pozadini krvarenja iz gastrointestinalnog trakta.

Terapija se provodi s antikoagulantnim lijekovima kako bi se spriječio ponovni razvoj i progresija tromboze. Za pacijente čije stanje se ne poboljšava kao posljedica terapije lijekovima preporučuje se ugradnja vaskularne portocavalne anastomoze ili transjugularni intrahepatički portosistemski šant. Pokazalo se da bolesnici s teškim zatajenjem jetre imaju transplantaciju jetre.

Intrahepatički uzroci portalne hipertenzije klasificirani su prema rezultatima kateterizacije jetrenih vena. Ova klasifikacija uključuje:

  • Presinusoidni PG - normalna vrijednost uvrtanja i slobodnog venskog tlaka u jetri (VDP i SVDP);
  • sinusoidni PG - povećani AFDP i normalni SVDP;
  • post-sinusoidni PG - povišeni AFDP i SVDP.

Bilo koji etiološki čimbenici kroničnih bolesti jetre dovode do razvoja ciroze jetre, uz iznimku kroničnog kolestatskog sindroma, što uzrokuje sinusoidni PG.

Dijagnostika proširenih vena jednjaka i želuca

Trenutno je EGD "zlatni standard" u dijagnostici proširenih vena jednjaka i želuca te u izboru medicinske taktike. Endoskopsko ispitivanje omogućuje utvrđivanje ne samo prisutnosti već i lokalizacije proširenih vena, procjenu stupnja njihove ekspanzije, stanja stijenke vene, sluznice jednjaka i želuca, utvrđivanje komorbiditeta, kao i stigmatizaciju prijetnje krvarenjem.

U našoj zemlji, najčešće korištena klasifikacija proširenih vena prema težini:

  • Razred I - promjer vene je 2–3 mm;
  • Razred II - promjer vena - 3-5 mm;
  • III stupanj - promjer vena - više od 5 mm.

Prema lokalizaciji izolirane su veneze jednjaka (ograničene proširene vene srednje i donje trećine jednjaka ili ukupne proširene vene) i proširene vene želuca.

Kod proširenih vena želuca, razlikuju se 4 vrste vena:

  • Tip I - gastroezofagealne proširene vene s širenjem na srčane i subkardijalne regije manje zakrivljenosti želuca;
  • Tip II - gastroezofagealne proširene vene iz ezofagokardijalne tranzicije duž veće zakrivljenosti prema dnu želuca;
  • Tip III - izolirane proširene vene želuca bez proširenih vena jednjaka - proširena vena transformacije fundusa želuca;
  • Tip IV - ektopične ganglije tijela, antrum, duodenum.

Vaskularna i gastropatija je kombinacija makroskopskih manifestacija promatranih u sluznici jednjaka i želuca s portalnom hipertenzijom povezanom s ektazijom i dilatacijom krvnih žila i submukoznih slojeva bez značajnih upalnih promjena. Svjetlo - mala područja ružičaste boje, okružena bijelim obrisom. Srednje - ravne crvene točke u središtu ružičaste areole. Teška - kombinacija s točkastim krvarenjima.

Određivanje stupnja dilatacije jednjaka:

  • umjeren
  • izražena.

Određivanje napona proširenih vena:

  • vene na insuflaciji zraka padaju (nisu napete) - tlak u portalnom sustavu je nizak i rizik od krvarenja je mali,
  • vene tijekom insuflacije ne opadaju (napete) - pritisak u portalnom sustavu je visok, odnosno visok je rizik od krvarenja.

Definicija komorbiditeta

Prognostički kriteriji za pojavu krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca prema endoskopskim podacima:

  • stupanj RTD-a;
  • lokalizirani RTD;
  • stupanj dilatacije jednjaka;
  • napon proširenih vena - pad vena tijekom upijanja zraka;
  • ozbiljnost vaskulopatije za vene jednjaka i težinu gastropatije za proširene vene želuca.

Prilikom odabira strategije liječenja u bolesnika s cirozom jetre (CP) potrebno je procijeniti funkcionalno stanje jetre. Za procjenu težine stanja bolesnika s CP primjenjuje se klasifikacija prema Child-Pughu.

S funkcionalnom klasom CP „A“ i „B“, kirurška intervencija se smatra mogućom, s dekompenziranim CPU-om (klasa „C“), rizik od operacije je izuzetno visok, a kada dođe do krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca, treba dati prednost konzervativnim ili minimalno invazivnim metodama liječenja.

liječenje

Glavni uzroci ezofagealno-želučanog krvarenja s portalnom hipertenzijom su:

  • hipertenzivna kriza u portalnom sustavu;
  • trofičke promjene u sluznici jednjaka i želuca zbog smanjene hemokirculacije i izloženosti kiselinsko-peptičkom faktoru;
  • poremećaji koagulacije.

Ne postoji konsenzus o tome koji je od tih čimbenika glavni.

Glavni ciljevi liječenja su: zaustaviti krvarenje; oporavak gubitka krvi; liječenje koagulopatije; sprečavanje recidiva krvarenja; sprečavanje pogoršanja funkcije jetre i komplikacija zbog krvarenja (infekcije, hepatična encefalopatija, itd.).

Liječenje akutnog krvarenja iz proširenih vena (preporuke Baveno V)

  • Prilikom dopunjavanja BCC-a koristi se pažljivo uvođenje FFP-a.
  • Transfuzija eritromaze za održavanje hemoglobina 80 g / l.
  • Primjena antibiotske terapije za prevenciju spontanog bakterijskog peritonitisa.
  • Prevencija hepatičke encefalopatije.
  • EGD se provodi odmah nakon prijema u bolnicu.
  • Balon tamponade treba koristiti samo za masovno krvarenje kao privremenu mjeru.
  • Ako se sumnja na krvarenje iz proširenih vena, vazoaktivne lijekove treba propisati što je prije moguće.
  • EL je preporučena metoda hemostaze, ako ju je nemoguće izvesti, može se koristiti ES.
  • Kod krvarenja iz proširenih vena želuca, koristi se ljepilo za tkivo (N-butil-cijanoakrilat).

Tretman lijekovima

U skladu s portalnim mehanizmom za smanjenje tlaka, svi se lijekovi mogu podijeliti u dvije glavne skupine.

Venski vazodilatatori:

  • nitroglicerin - periferni vazodilator - smanjuje gradijent jetre za 40-44% (perlinganit, izosorbid-5-mononitrat);
  • natrijev nitroprusid (nanapruss).

Kao monoterapija, nitrati se rijetko koriste i obično se koriste u kombinaciji s vazopresinom i njegovim analozima. Doziranje: 1,0 ml otopine nitroglicerina 1% (1 ampula perlinganitola ili nanprussa) po 400 ml Ringerove otopine ili fiziološke otopine intravenski (10-12 kapi u minuti). Uključivanje nitrata u režim liječenja moguće je samo uz stabilnu hemodinamiku i na pozadini korekcije hipovolemije s hemodinamskim djelovanjem.

za sužavanje krvnih žila:

  • somatostatin (stilamin, sandostatin, oktreotid) je selektivna vazokonstrikcija unutarnjih organa povezana s potiskivanjem aktivnosti endogenih vazodilatatora (osobito glukagona) i izlučivanjem klorovodične kiseline. Pritisak portala je smanjen za 20-25%. U početku se oktreotid primjenjuje s dozom bolusa od 50-100 µg, a zatim prebacuje u dugotrajnu intravensku infuziju u dozi od 25–50 µg / h tijekom 5-7 dana;
  • vazopresin, glipressin, terlipressin (remestip) smanjuju ulaz arterija u portalni sustav, smanjujući portalni tlak za 30-40%.
  • smanjiti portalni tlak za 30-40%. Učinak se postiže za 5 minuta;
  • povisiti krvni tlak za 15-20% i smanjiti učestalost Ps za 15%;
  • smanjiti broj transfuzija krvi;
  • za zaustavljanje krvarenja u bolesnika s CP tijekom 12 sati - 70% (placebo 30%);
  • preporuča se pacijentima sa sumnjom na prošireno krvarenje prije endoskopske dijagnoze;
  • kada je nemoguće odmah angažirati kvalificirane specijaliste za endoskopiju, uporaba lijeka poboljšava preživljavanje;
  • s krvarenjem nepoznatog podrijetla;
  • za prevenciju i liječenje hepatorenalnog sindroma;
  • Terlipressin se prvo koristi kao bolusna injekcija u dozi od 2 mg, a zatim intravenski u dozi od 1 mg svakih 6 sati (2-5 dana ako je indicirano).

Korištenje Sengstaken Obturator-Blackmore

Nakon dijagnoze "krvarenja iz proširenih vena jednjaka ili želuca" i ekstrakcije endoskopa, odmah se uvodi Sengstaken-Oblongor-Blekmore sonda i manžete se napuštaju, čime se osigurava pouzdana hemostaza.

Mora se imati na umu da je uvođenje sonde i njeno zadržavanje u nazofarinksu tijekom nekoliko sati postupak koji je pacijentu teško tolerirati, stoga je prije njegovog uvođenja neophodna sedacija (1,0 ml 2% otopine promedola).

Obturator sonde se uvodi kroz nazalni prolaz, postavljajući želučani balon duboko u želudac, prethodno izmjerenom udaljenost od ušne školjke do epigastrija, koja služi kao smjernica za ispravno pozicioniranje sonde za obturator u jednjaku i želucu.

Zatim, koristeći stupnjevitu špricu pričvršćenu na kateter želučanog balona, ​​u nju se uvodi zrak u količini od 150 cm3 (samo ne vodu!). Sonda je zategnuta do osjećaja elastične otpornosti, a to rezultira kompresijom vena u području kardije. Nakon toga, sonda se fiksira na gornju usnu ljepljivom flasteru.

Balon jednjaka često se napušta i samo ako se nastavi regurgitacija, inače je dovoljno napuhati samo želučani balon. Zrak se unosi u ezofagusni balon u malim obrocima, u početku 60 cm3, a zatim svaki po 10-15 cm3, u razmacima od 3-5 minuta.

Usklađenost s tim uvjetima nužna je kako bi se dopustilo da se organi medijastine prilagode premještanju napuhanog balona. Ukupna količina ubrizganog zraka u ezofagealni balon obično se podešava na 80-100 cm3, ovisno o težini dilatacije jednjaka i pacijentovoj toleranciji balonskog pritiska na medijastinum.

Nakon postavljanja sonde usisajte želučani sadržaj i operite želudac hladnom vodom. Kontrola krvarenja provodi se dinamičkim promatranjem želučanog sadržaja koji ulazi u sondu nakon temeljitog pranja želuca.

Kako bi se izbjegle rane na ezofagealnoj sluznici nakon 4 sata, balon u jednjaku se otopi, a ako se u ovom trenutku u želučanom sadržaju ne pojavi krv, manžeta jednjaka ostaje ispuhana. Želučana manžeta se otopi kasnije, nakon 1,5 do 2. U bolesnika s zadovoljavajućom funkcijom jetre, sonda treba biti u želucu još 12 sati da bi se pratio sadržaj želuca, a zatim uklonio.

U slučaju recidivirajućeg krvarenja, sonda za obturator treba ponovno uvesti, cilindri su natečeni, a pacijentu s CP (skupina A i B) ili HSV-u se nudi operacija ili endoskopska hemostaza, budući da se mogućnosti konzervativne terapije trebaju smatrati iscrpljenim.

Endoskopske metode hemostaze

U kliničkoj praksi koriste se sljedeće metode endoskopske hemostaze za krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca:

  • podvezivanja;
  • sclerotherapy;
  • ljepila;
  • stenting jednjaka.

Endoskopsko povezivanje varikoziteta jednjaka

Za endoskopsko povezivanje proširenih vena jednjaka upotrijebite uređaj Z.A. Saeed, koji se u Rusiju isporučuje u setu od 6 ili 10 lateksnih prstena tvrtke Wilson-Cook Med. Inc.

Indikacije za endoskopsko podvezivanje:

  • prevenciju i liječenje krvarenja iz proširenih vena jednjaka u bolesnika s portalnom hipertenzijom s nemogućnošću kirurškog liječenja;
  • u prisutnosti proširenih vena jednjaka u prethodno operiranih bolesnika ili nakon endoskopskog očvršćivanja vena kardijalnog dijela želuca;
  • nemogućnost vezanja vena fundusa želuca;
  • opasnost endoskopskog povezivanja s obilnim krvarenjem;
  • poteškoće u izvođenju endoskopske ligacije nakon endoskopske skleroze proširenih vena;
  • nemogućnost endoskopskog povezivanja vena malih promjera;
  • diferencirani pristup povezivanju proširenih vena jednjaka i želuca.

Intervencija se provodi na prazan želudac, premedikacija 30 minuta prije zahvata: promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml subkutano, Relanium 2,0 ml intramuskularno. Navodnjavanje ždrijela s 1% otopinom lidokaina (sprej).

Endoskop s mlaznicom provodi se kroz prsten ždrijela. Potrebno je naglasiti potrebu obavljanja dijagnostičke endoskopije prije ligacije, jer plastični cilindar, koji se nosi na distalnom kraju endoskopa, pogoršava pogled, čini ga "tunelom".

Nakon endoskopa s mlaznicom, nastavite s podvezivanjem. U isto vrijeme započnite s područjem spoja jednjaka, odmah iznad zubaste linije. Prsteni nametnuti spiralu, izbjegavajući nametanje ligaturnih prstenova u istoj ravnini oko oboda za prevenciju disfagije u bliskom i udaljenom razdoblju. Odabrani prošireni čvor usisava se u cilindar usisavanjem barem pola visine. Zatim ispustite prsten. Odmah postaje jasno da ligirani čvor postaje plav. Nakon toga potrebno je nastaviti opskrbu zrakom i donekle ukloniti endoskop; Ove manipulacije vam omogućuju da uklonite ligatiranu jedinicu iz cilindra. Tijekom sesije, ovisno o težini proširenih vena, postavlja se od 6 do 10 ligatura.

Povezivanje varikoznih vena s tekućim ili zadržanim krvarenjem ima neke tehničke značajke. Prvo ligaturu treba primijeniti na izvor krvarenja, a zatim ligirati preostale proširene vene.

Prvi dan nakon EL je propisana glad, ali pacijent može piti. Od drugog dana - obroci na 1. stolu, izbjegavajući velike gutljaje. Hrana mora biti hladna, tekuća ili pirena. Kada je bol propisao Almagel A, koji sadrži anestezin. U slučaju izražene boli iza prsne kosti propisuju se lijekovi protiv bolova. Bolni sindrom se obično zaustavlja do trećeg dana.

Nakon EL-a, od 3. do 7. dana, ligirani čvorovi nekrotiziraju, smanjuju veličinu i gusto prekrivaju fibrinom. Do 7.-8. Dana započinje odbacivanje nekrotičnih tkiva s ligaturama i formiranje opsežnih površinskih ulceracija. Ulkusi zacjeljuju do 14. - 21. dana, ostavljajući zvjezdane ožiljke, bez stenoze jednjaka.

Do kraja drugog mjeseca nakon EL, submukozni sloj zamjenjuje ožiljno tkivo, a mišićni sloj ostaje netaknut. U nedostatku komplikacija, kontrolni EGDS se provodi mjesec dana nakon ligacije. Dodatni ligacijski zahvati propisani su za neuspjeh prvog tretmana, kao iu vezi s pojavom novih debla proširenih vena tijekom vremena.

Endoskopsko povezivanje proširenih vena želuca

Za endoskopsko povezivanje proširenih vena želuca koristi se Olympusova ligacijska naprava HX-21 L-1 tvrtke Olympus, u kojoj ulogu elastičnog prstena igra najlonska petlja promjera 11 i 13 mm, što odgovara veličini distalne kapice. Ligator se sastoji od radnog dijela s kontrolnom jedinicom i plastične cijevi za držanje instrumenta kroz kanal endoskopa. U kompletu je prozirna distalna kapica koja odgovara specifičnom modelu gastroskopa. Radni dio je metalni niz i stvarna kuka s kukom.

Nakon pripreme uređaja i stavljanja prozirne kapice na distalni kraj endoskopa, cijev se uvodi u kanal endoskopa, a zatim se radni dio instrumenta prolazi kroz petlju koja je prethodno pričvršćena na kuku. Kada se petlja pojavi na vidiku, ona se stavlja u udubljenje na unutarnjoj površini distalnog ruba poklopca. Intervencija se provodi na prazan želudac.

Premedikacija 30 minuta prije postupka: promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml subkutano, Relanium 2,0 ml intramuskularno. Iscijedite ždrijelo s 1% otopinom lidokaina (sprej).

Endoskop s mlaznicom provodi se kroz prsten ždrijela, a zatim nastavlja ligaciju. Povećana vena se uvlači u kapicu s aspiratorom. Petlja je zategnuta sve dok se ne osjeća čvrsto, nakon čega se snima čvrsto fiksirana ligatura. Za preklapanje sljedeće petlje, uklonite radni dio alata iz kanala i ponovite opisane korake.

Pozitivni aspekt ove tehnike uključuje činjenicu da se najlonska petlja zadržava na ligiranoj veni želuca 7-14 dana, za razliku od lateks ligature Wilson Cooka, koji se lizira djelovanjem želučanog soka i peristaltike.

Kombinirano povezivanje proširenih vena jednjaka i želuca

Ako je potrebno, ligatizirati proširene vene jednjaka i želuca tipa I i II kod pacijenata s PG koristiti slijedeću metodu. Prvo, najlonske petlje se stavljaju na proširene vene želuca, zatim se uklanja endoskop, puni se Wilson Cookovim uređajem, a zatim ligira s proširenim venama ezofagokardijalne zone i jednjaka. Ova metoda omogućuje da se tijekom jedne sesije veže do 14-15 varikoznih čvorova želuca i jednjaka.

Iskustvo primjene EL u bolesnika s portalnom hipertenzijom ukazuje na potrebu da pacijent ostane u bolnici nakon ove intervencije 10 dana. Prije pražnjenja treba provesti kontrolnu endoskopiju. Pacijentima se daju upute o prirodi hrane, zabranjuju dizanje utega, propisuju omotače i antisekretne lijekove. Takva ograničenja način preporučio promatrati u roku od 3 tjedna.

Komplikacije endoskopskog ligiranja: opće - reakcija na lateks, hipertermija, aspiracija želučanog sadržaja; lokalno - bol iza sternuma; prolazna disfagija (1-3 dana), ulceracija sluznice i rekurentni FCC, perforacija jednjaka, striktura jednjaka, formiranje proširenih vena u fundusu želuca, nemogućnost aspiracije proširenih vena promjera više od 15 mm.

Endoskopska skleroterapija varikoziteta jednjaka

Metoda endoskopske skleroterapije (ES) jednjaka jednjaka predložena je 1939. godine. C. Crafoord, P. Frenckner. Izumiranje proširenih vena nastaje nakon uvođenja sklerozanta kroz endoskop uz pomoć dugačke igle.

Uz intravazalnu metodu skleroterapije postoji i metoda paravazalne primjene sklerozanta, koja se temelji na uvođenju sklerozanta u blizini vene, što rezultira kompresijom varikoznih čvorova u početku zbog edema, a zatim i zbog stvaranja vezivnog tkiva.

Za intravazalnu primjenu, natrijev tetradecil sulfat (trombovar) se najčešće koristi u količini od 5-10 ml za svaku injekciju. Nakon uvođenja sklerozacije, potrebno je istisnuti venu na mjestu uboda. Time se osigurava stvaranje krvnog ugruška kao posljedica bubrenja endotela u posudi. Tijekom jedne sesije zgrušava se više od 2 proširenih vena kako bi se izbjegla povećana kongestija u proširenim venama želuca.

Glavna svrha paravazalne skleroterapije je stvoriti edem submukoznog sloja, koji omogućuje istiskivanje proširene vene i time zaustavljanje krvarenja, a zatim na 5-7 dan zbog aktivacije sklerotičnog procesa u submukoznom sloju kako bi se osigurao stvaranje critatričnog okvira.

Postupak se provodi u lokalnoj anesteziji s 1% -tnom otopinom lidokaina uz prethodnu sedaciju s 1 ml 2% otopine promedola, 2 ml Relaniuma. Pre-sluznica jednjaka i želuca navodnjavana s 96% -tnim alkoholom u količini od 10-12 ml.

Sclerotherapy započinje iz područja ezofagokardijalnog spoja i nastavlja se u proksimalnom smjeru. Od sklerozirajućih sredstava, u pravilu, koristimo Ethoxysclerol (Njemačka), koji sadrži 5-20 mg polidokanola u 1 ml etilnog alkohola. Najčešće se koristi etoksi skrol u koncentraciji od 0,5%. Uz svaku injekciju unesite više od 3-4 ml sklerozanta. Obično se provodi od 15 do 20 injekcija. U jednom tretmanu konzumira se do 24-36 ml sklerozanta.

Sclerosant koji uvodi injektor stvara gusti edem na obje strane proširene vene, komprimirajući posudu. Na kraju sjednice skleroterapije, proširene vene su gotovo nemoguće otkriti u edematoznoj sluznici. Propuštanje krvi s mjesta uboda obično je beznačajno i ne zahtijeva dodatne mjere.

Neposredni period nakon sjednice skleroterapije obično nije praćen bolom. Pacijentu se dopušta da pije i uzima tekuću hranu 6-8 sati nakon zahvata. Nakon 1. sesije skleroterapije nakon 6 dana ponovite postupak dok pokušavate pokriti jednjak s proširenim venama, koje su bile izvan dometa 1. sesije skleroterapije. Treća sesija skleroterapije provodi se nakon 30 dana, uz procjenu učinkovitosti liječenja, dinamike smanjenja stupnja proširenih vena i uklanjanja opasnosti od krvarenja. Četvrta sjednica skleroterapije propisana je nakon 3 mjeseca.

Duboki cicatricial proces u submukoznom sloju jednjaka i želuca tijekom ponovljenih sesija ES sprječava već postojeće venske kolaterale za njihov razvoj i proširenu transformaciju. Liječenje se nastavlja do efekta iskorjenjivanja ili do postizanja pozitivnog rezultata. To zahtijeva prosječno 4-6 sjednica skleroterapije godišnje. Dinamička kontrola provodi se u sljedećem jednom u 6 mjeseci. Ako je potrebno, ponovite postupak.

Održavanje skleroterapije s kontinuiranim krvarenjem ima neke osobitosti. Kada se otkrije vena koja krvari, ovisno o mjestu izvora, sklerozant se ubrizgava na obje strane vene koja krvari. Istodobno je prije hemostaze potrebno uvesti značajnu količinu sklerozanta. Da bi se postigao učinak, potrebna količina sklerozanta često prelazi 10-15 ml.

Ova okolnost zahtijeva provedbu kontrolne endoskopije 3-4 dana nakon endoskopske hemostaze, često do tog vremena nastaje zona nekroze sluznice. U nedostatku komplikacija, pacijenti prolaze kontrolnu ezofagogastroduodenoskopiju i, ako je potrebno, ponovno stvrdnjavaju nakon 3, 6, 12, 24, 36 mjeseci.

Upotreba adhezivnih smjesa

U slučajevima kada skleroterapija ne zaustavlja krvarenje (s proširenim venama želuca), koriste se adhezivni spojevi cijanokrilata. Upotrijebljena su dva ljepila za tkivo: N-butil-2-cijanokrilat (histoakril) i izobutil-2-cijanokrilat (bukrilat).

Kada cijanokrilat uđe u krv, brzo polimerizira (20 s), uzrokujući uništenje posude, što rezultira hemostazom. Nekoliko tjedana nakon injekcije, ljepljivi čep se odbacuje u lumen želuca. Vrijeme injekcije je ograničeno na 20 sekundi zbog polimerizacije histoakrila. Nepridržavanje ovog stanja dovodi do preranog otvrdnjavanja ljepila u injektoru, što ne dopušta da se ova metoda široko koristi za liječenje i prevenciju krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca.

Uz nedjelotvornost endoskopske hemostaze i prisutnost izvora krvarenja u jednjaku, moguće je korištenje danskog stenta (Danis).

Endovaskularno liječenje krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca

Loša podnošljivost opsežnih traumatskih kirurških intervencija u bolesnika s cirozom jetre poslužila je kao osnova za odbijanje operacija portokalnog ranžiranja u korist metode transhepatične perkutane obliteracije ekstraorganskih vena želuca, opisane 1974. A. Lunderquist, J. Vang.

Smisao ove intervencije je odvajanje portokavalnog protoka krvi embolizacijom lijevih želučanih i kratkih vena želuca uz pomoć embolizirajućih materijala i Gianturco metalne spirale, koja smanjuje napetost u proširenim venama želuca i jednjaka i time smanjuje rizik od krvarenja.

Endovaskularna embolizacija proširenih vena želuca

Endovaskularna embolizacija proširenih vena želuca koristi se za prevenciju i liječenje krvarenja iz proširenih vena u ezofagokardijalnoj zoni. Ali također je učinkovit u povratnim krvarenjima iz vena želuca. Moguće je izvršiti ovu manipulaciju samo u klinikama koje imaju skupu rendgensku angiografsku opremu.

Nakon 6 mjeseci nakon prvog zahvata, endovaskularnu embolizaciju treba ponoviti zbog brze rekanalizacije tromboznih vena i visokog rizika od ponovnog krvarenja. Ova metoda će se provoditi samo u bolesnika s cirozom jetre i prolaznom portalnom venom. Fatalna komplikacija ove tehnike je nastavak tromboze portalne vene i naknadno nekontrolirano krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca.

Intrahepatični intrahepatički portosistemski manevriranje

Veliki interes kliničara uzrokovan je uvođenjem ekstrakapitalnog intrahepatičnog portosistemskog skretanja koji je razvio J. Rosch i sur. Najčešće korišteni kratki naziv za ovu tehniku ​​je TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

Nakon punkcije jugularne vene pomoću kompaktnih vaskularnih endoproteza formira se intrahepatična fistula između velikih jetrenih vena i grana portalne vene. Kao rezultat primjene TIPS-a, održava se protok hepatopetalne krvi i provodi se različita portalna dekompresija.

Jedna od indikacija za ovaj postupak je neuspjeh konzervativnog i endoskopskog liječenja krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca. Glavne rane komplikacije nakon postavljanja TIPS-a su manevriranje i tromboza šanta, što dovodi do recidiva krvarenja. Ova komplikacija zahtijeva ponovno postavljanje. Kasne komplikacije uključuju hepatičnu encefalopatiju, koja se očituje u 30% bolesnika.

Prema velikoj većini autora, korištenje TIPS-a trebalo bi ograničiti na slučajeve obilnog krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca u bolesnika s cirozom jetre i portalnom hipertenzijom, za koju se planira transplantacija jetre. Ako postoji visok rizik od zatajenja jetre, bolje je koristiti endoskopske metode za liječenje proširenih vena.

Kirurški tretmani

Treptanje proširenih vena želuca i jednjaka (operacija MD Patizor)

Izvršite gornju srednju laparotomiju. Na prednjem zidu želuca bliže kardiji postavljaju se najlonski šavovi, između kojih se reže stijenka želuca za 10-12 cm, a linija reza se proteže uzdužno od dna želuca prema manjoj zakrivljenosti. Nakon otvaranja lumena želuca i usisavanja sadržaja u lumen želuca, umeće se ogledalo koje podiže gornji dio prednjeg zida želuca.

Tada kirurg prstima lijeve ruke ispravlja sluznicu manje zakrivljenosti želuca bliže otvoru jednjaka. Obično ova tehnika omogućuje da se dobro vizualiziraju proširene vene kardije, ostavljajući nekoliko (obično 3-5) debla u jednjaku. Vezanje proširenih vena po pravilu počinje manjim zakrivljenjem želuca, s najizraženijim stablom pojedinih prekinutih šavova. Zatim, zatezanjem ligatura, vene jednjaka su spojene, šavovi se nanose u razmacima od 8-10 mm.

Nakon obrade jednog bačve, prelaze u šivanje drugog, itd. U pravilu, moguće je treperiti vene u jednjaku za 2-4 cm iznad ezofagokardijalnog spoja. Vene srčanog odjela također su ušivene pojedinačnim prekidanim šavovima u redoslijedu "šahovnice". Tijekom treperenja, iglu treba pokušati provoditi ispod debla vene, bez treperenja kroz stijenku želuca ili jednjaka kroz i ne zahvaćajući susjedne vene. Ako dođe do oštećenja stijenke vene i počinje krvarenje, potonje se zaustavlja ponovnim treptanjem.

Kao materijal za šivanje preporučuje se upotreba dugotrajno apsorbirajućeg materijala: vicril, dekson, maxon, polisorb, kromni katgut. Ne preporučuje se upotreba neupijajućeg materijala za šivanje: svile, najlona, ​​prolena itd., Budući da se u području ligatura javlja erozija ligature koja može biti izvor rekurentnog krvarenja.

Tijekom operacije, jednjak se mora nalaziti u jednjaku kako bi se kontrolirala želučana cijev, koja je vodič tako da ne zatvara lumena jednjaka. Nakon završetka glavne faze operacije, stijenka želuca se zašiva dvostrukim šavom.

Uvjeti za treptanje vena jednjaka u prethodno operiranih bolesnika se pogoršavaju. Imaju abdominalni pristup srčanom dijelu želuca, što je značajno ometano zbog izraženih adhezija i velikog krvarenja u području operacije. Prednji zid želuca često je čvrsto zalemljen na prednji trbušni zid i lijevi režanj jetre.

U tom slučaju, gastrotomija se može provesti kroz stražnji zid želuca, nakon otvaranja gastro-ligamenta. Stoga se u ranije povremeno operiranih bolesnika u vezi s izraženim adhezivnim procesom ova intervencija izvodi iz transtorakalnog pristupa.

Gastrotomija iz torakalnog pristupa, izvedena duž 7. - 8. interkostalnog prostora s lijeve strane s presjekom obalnog luka i naknadne dijafragmotomije, povoljno se razlikuje od gastrotomije od trbušnog pristupa u tome što stvara dobar pregled kardije i ezofagealno-želučanog spoja i omogućuje vam da proširite proširenu proširenu vene za 3-5 cm

Operacija je završena obveznom drenažom trbušne šupljine (s trbušnim pristupom) ili pleuralnom (s transtorakalnim pristupom).

Planska preoperativna priprema za operaciju: korekcija funkcionalnih poremećaja jetre (za bolesnike s CP) i liječenje trofičkih poremećaja u sluznici jednjaka i želuca. Ako se ponavlja ezofagealno-želučano krvarenje u bolesnika s HSV i CP skupinama A i B, pitanje hitne operacije treba riješiti unutar 12-24 sata.

Splenektomija je indicirana samo za velike slezene, sprječavajući pristup želucu. Pristup abdomena za izvođenje operacije je optimalan kod prethodno neliječenih bolesnika. U bolesnika s HSV-om i kompenziranim CP-om, koji su prethodno više puta operirani na trbušnoj šupljini, ako je nemoguće izvesti PKA, poželjno je izvesti ovu operaciju iz transtorakalnog pristupa.

Važna točka u završetku operacije je odgovarajuća drenaža. Kao posljedica postoperativnih komplikacija u bolesnika operiranih iz hitnih razloga, može se razviti ascites-peritonitis. Stoga u terapijskoj dvorani treba započeti antibiotsku terapiju.

U želudac se umeće nazogastrična cijev za uvođenje hiperosmolarnih otopina kako bi se crijeva brzo očistila od krvi, uz provođenje sifonskih klistira.

Vrlo ozbiljna komplikacija nakon operacije je ponavljanje krvarenja nakon erupcije ligatura u ezofagokardijskom odjelu tijekom prolaza bolusa za hranu. Nakon uvođenja sonde za obturator i zaustavljanja krvarenja, završna hemostaza se postiže endoskopskim piercingom s 0,5% etosklerolnom otopinom mjesta krvarenja.

Liječnička (sekundarna) prevencija ponovnog pojavljivanja krvarenja trebala bi početi što je prije moguće, budući da je prva epizoda gastrointestinalnog krvarenja u bolesnika s cirozom jetre u 60% slučajeva popraćena njegovom ponovnom pojavom.

U tu svrhu propisuju se neselektivni beta-blokatori (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol, itd.), Koji mogu smanjiti rizik ponovnog pojavljivanja krvarenja za 30-40%. Lijekovi se propisuju u dozi koja smanjuje brzinu pulsa u mirovanju za 25%, ili pri početnom niskom pulsu, do 55 otkucaja / min. U prisutnosti kontraindikacija, upotreba izosorbidnog mononitrata služi kao alternativa. U ovoj skupini bolesnika može se koristiti karvedilol, koji je neselektivni beta-blokator sa značajnom anti-alfa-1-adrenergičnom aktivnošću. U kliničkim ispitivanjima pokazano je da primjena karvedilola u bolesnika s cirozom jetre uzrokuje izrazitije smanjenje portnog tlaka.

Nezadovoljavajući rezultati liječenja u općim kirurškim bolnicama bolesnika s CP u vrijeme akutnog krvarenja iz proširenih vena (proširenih vena), prema našem mišljenju, u velikoj su mjeri posljedica činjenice da se program liječenja u većini slučajeva temelji na pogrešnim idejama o mogućnosti postizanja hemostaze zbog konzervativne terapije čekanja,

Međutim, rezultati konzervativnih metoda hemostaze u visini ezofagealno-želučanog krvarenja daleko su od zadovoljavajućeg. Smrtnost doseže 65,6%, au skupini koja odgovara funkcionalnoj klasi C, ona se približava 100%.

Dakle, danas je apsolutno jasno da bolesnik s CP na visini krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca ne može biti tretiran s uzorkom. Razina naprednih visokotehnoloških medicinskih tehnologija danas omogućuje revidiranje niza konceptualnih aspekata tradicionalne operacije za portalnu hipertenziju i prevladavanje ozbiljne barijere koja se razvila između progresivnog povećanja broja pacijenata koji umiru od krvarenja iz vena jednjaka i želuca, s jedne strane, i dominacije negativnih stavova prema kirurškom liječenju bolesnika s PG - s druge strane.

Dodatni Članci O Embolije