logo

Antiplateletski lijekovi: lijekovi i injekcije

Antiplateletna sredstva čine skupinu lijekova koji sprečavaju stvaranje krvnih ugrušaka. Antiplateletnu terapiju propisuje samo liječnik u određenim kardiovaskularnim bolestima. Kada koristite ove lijekove važno je zapamtiti moguće nuspojave.

Antiplateletski lijekovi: djelovanje i propisivanje

Antiplateletski lijekovi sprečavaju stvaranje krvnih ugrušaka

Antiplateletni ili antitrombocitni lijekovi inhibiraju stvaranje krvnih ugrušaka u arterijama. Tienopiridin i njegovi derivati ​​pokazuju svojstva antitrombocita u suzbijanju agregacije trombocita, što je inducirano adenozin difosfatom. Iz trombocita se oslobađa ADP, a kada su aktivni, adenozin difosfat stupa u interakciju s dva receptora.

Temelj djelovanja lijekova je blokada receptora na membrani trombocita. Djelatna tvar inhibira agregaciju trombocita, što za posljedicu ima začepljenje vezanja adenozin trifosfata na njihove receptore.

Kada se koriste antiplatetički lijekovi, smanjuje se zgrušavanje krvi i poboljšavaju reološka svojstva.

Lijekovi iz skupine antitrombocitnih sredstava propisani su u sljedećim slučajevima:

  • hipertenzija
  • Ishemijska bolest srca
  • Poremećaji cirkulacije u krvnim žilama
  • Patologija krvnih žila donjih ekstremiteta
  • Prijelazni ishemijski napad
  • tromboflebitisa
  • uvreda
  • Retinopatija kod dijabetesa

Također se koristi za prevenciju moždanog udara, prije ili poslije operacije, stentinga, angioplastike ili operacije koronarne arterije. Propisati uporabu lijekova može kardiolog, neurolog, phlebologist.

Nedostaci antitrombocitnih sredstava uključuju veliki broj kontraindikacija. Nemojte propisati antiplateletne lijekove za ulkus želuca i čir na dvanaesniku, hemoragijski moždani udar, oštećenje bubrežne funkcije, jetru, neke srčane patologije. Strogo je zabranjeno uzimanje trudnica i dojenje. Aspirin se ne preporučuje bolesnicima s bronhijalnom astmom, jer se tijekom primanja može pojaviti bronhospazam.

Najpopularniji lijekovi: pregled

Postoji cijela skupina antitrombocitnih lijekova.

U kardiologiji antitrombocitnih sredstava koriste se sljedeći lijekovi:

  • Aspirin. Jedan od najpopularnijih i najčešćih lijekova za liječenje tromboze. To je nesteroidni protuupalni agens koji utječe na zgrušavanje krvi. Kao antiagregant koristi se u dozi od 75 mg, 100 mg, 325 mg. Derivati ​​ovog lijeka su Atsekardol, Aspicore, Cardiomagnyl, itd.
  • Detromb. Aktivni sastojak je klopidogrel. U usporedbi s tiklopidinom, nuspojave su rijetke. Lijek je dostupan u obliku tableta s dozom od 75 mg. Dodijelite jednu tabletu jednom dnevno. Nakon uzimanja za kratko vrijeme se apsorbira u probavni trakt. Ne koristite s antikoagulansima. Analogni je Plaviks.
  • Tagri. Antiplateletski efekt se postiže tiklopidinom. Učinak se postiže 3-5 dana nakon početka primjene lijeka. Dostupno u dozama od 250 mg. Ovaj je lijek mnogo jači od Aspirina. Primijeniti na osobe starije životne dobi i na predispoziciju za krvarenje u minimalnoj dozi. Uzmite 1 tabletu 2 puta dnevno.
  • Integrilin. Djelatna tvar je eptifibatid. Dostupan u obliku otopine za injekcije, koja se primjenjuje prema shemi. Obično se koristi u kompleksnoj terapiji s acetilsalicilnom kiselinom. Dodijelite djecu stariju od 18 godina. Ne koristi se za hemoragičnu dijatezu, unutarnje krvarenje, hipertenziju, trombocitopeniju, aneurizmu.
  • Chimes. Osim antitrombocitnog učinka, ima i koronarno svojstvo dilatacije. Pri napadu angine tijekom uzimanja Curantile, koronarne žile su proširene. Dostupno s dozom od 25 mg.

Korisni video - Pripreme za liječenje tromboze:

Da bi se pojačao učinak antitrombocita, koriste se kombinirani pripravci koji sadrže nekoliko antitrombocitnih sredstava. Ti su lijekovi:

  • Agrenoks. Pripravak sadrži dipiridamol i acetilsalicilnu kiselinu. Koristi se za smanjenje rizika od moždanog udara u bolesnika. Jedna kapsula sadrži 200 mg dipiridamola i 25 g acetilsalicilne kiseline.
  • Koplaviks. Lijek s aktivnim sastojcima je acetilsalicilna kiselina i klopidogrel. Unutar 1 tabletu. Analog lijeka u sličnom sastavu je Aspigrel.

Dvije aktivne tvari u sastavu kompleksnih lijekova sprječavaju razvoj aterotromboze u slučaju bilo kakvog oštećenja arterija.

Potrebno je ozbiljno pristupiti izboru lijeka i proučiti mehanizam djelovanja svakog i moguće nuspojave.

Ako se tijekom trudnoće uoči fetoplacentalna insuficijencija, moguće je koristiti sigurna antiplateletna sredstva. Jedan takav lijek je curantil. Aktivni sastojak je dipiridamol, koji poboljšava krvna svojstva i sprječava začepljenje krvnih žila u posteljici. Kada uzimate ovaj lijek, morate smanjiti potrošnju čaja i kave, jer ta pića smanjuju učinkovitost antiplateletnih sredstava.

Antiplateletski lijekovi u obliku injekcija

Medicinske injekcije za teške srčane udare i tijekom operacija na krvnim žilama:

  • Takav alat je Integrilin, čija je aktivna tvar eptifibatid. Može se propisati u kombinaciji s aspirinom. Zbog ozbiljnih nuspojava propisanih u bolnici.
  • Ostali ne manje učinkoviti lijekovi s antiplateletičkim djelovanjem i korišteni za liječenje umjereno teške plućne hipertenzije su Ventavis, Ilomedin. Aktivni sastojak je iloprost.
  • ReoPro ima snažan anti-trombocitni učinak i propisuje se strogo prema indikacijama u bolnici. Kada koristite učinak dolazi vrlo brzo, ali ne traje dugo.

Lijekovi za ubrizgavanje antitrombocita karakteriziraju jaka antiplateletska svojstva pa liječnik prije korištenja uzima u obzir opće stanje pacijenta i ozbiljnost patološkog procesa.

Značajke uporabe i moguće nuspojave

Nepravilna uporaba lijekova povećava rizik od nuspojava!

Antiplateletna sredstva treba uzimati dugo vremena iu odgovarajućim dozama. Nezavisno povećajte ili smanjite dozu strogo je zabranjeno. To može učiniti samo liječnik, na temelju rezultata ispitivanja i stanja pacijenta.

Među mnogim nuspojavama tijekom uzimanja antitrombocitnih lijekova često su sljedeći simptomi:

  1. glavobolja
  2. vrtoglavica
  3. mučnina i povraćanje
  4. loša probava
  5. alergijska reakcija
  6. hipotenzija
  7. kršenje stolice
  8. lupanje srca
  9. bol u zglobovima
  10. otežano disanje

Ako se pojave neki od ovih simptoma, trebate prestati uzimati lijek i obratiti se liječniku.

Koja je razlika između antitrombocitnih sredstava i antikoagulansa

Antiplateletna sredstva i antikoagulanti imaju različit mehanizam djelovanja.

Djelovanje antitrombocitnih sredstava usmjereno je na sprječavanje stvaranja krvnih ugrušaka i propisuje se pacijentima s visokim rizikom za stvaranje krvnih ugrušaka.

Djelovanje antikoagulansa usmjereno je na sprječavanje nastanka i povećanja krvnih ugrušaka koji mogu začepiti krvni sud. Time se smanjuje rizik od moždanog udara i srčanog udara. Za razliku od antikoagulansa, antitrombocitni lijekovi imaju blagi učinak.

Glavna vrijednost u korištenju ovih lijekova je smanjenje viskoznosti krvi, poboljšanje fluidnosti i normalizacija opskrbe krvlju. Važno je znati da je kombinirana upotreba antikoagulansa i antiplateletnih sredstava nepoželjna. Kada koristite bilo koji lijek iz ove kategorije, obavijestite svog liječnika.

Lijekovi protiv tromboze

Prekomjerna gustoća krvi i sklonost trombozi uzrokuju opasne disfunkcije u cirkulacijskom sustavu. Anti-trombocitni lijekovi utječu na različite faze hemokagulacije razrjeđuju krv, sprječavaju rast postojećih krvnih ugrušaka i stvaranje novih. Lijekovi imaju značajan popis kontraindikacija i nuspojava, stoga je potrebno pažljivo slijediti medicinske preporuke za doziranje i režim.

Ako je tijekom terapije planirana operacija ili stomatološki zahvat, nužno je upozoriti liječnika o uporabi lijekova za smanjenje koagulacije.

Indikacije za uporabu antitrombocitnih lijekova

Lijekovi koji razrjeđuju pretjerano debelu krv i inhibiraju adheziju trombocitnih stanica koriste se u raznim područjima medicine, uključujući kardiologiju, flebologiju i neurologiju. Antitrombotski lijekovi propisani su za poboljšanje krvnih svojstava, smanjenje viskoznosti i povećanje fluidnosti u slučaju problema s cirkulacijom krvi i krvnih žila. Lijekovi su dobar način da se spriječi stvaranje krvnih ugrušaka. Veliki krvni ugrušci blokiraju vaskularne praznine i dovode do stanja opasnih za pacijenta - srčanog udara, moždanog udara, gangrena. Lijekovi s anti-trombocitnim učinkom pomažu kod sljedećih patologija:

  • ishemija srčanog mišića;
  • hipertenzija;
  • prisutnost aterosklerotskih plakova;
  • grlobolja;
  • rehabilitacija nakon moždanog udara, srčanog udara;
  • sprječavanje stvaranja krvnih ugrušaka u arterijama i venama;
  • akutno kršenje cerebralne cirkulacije;
  • problemi u mrežnici zbog dijabetesa;
  • prije operacije premosnice, angioplastika;
  • slab krvni protok u perifernim krvnim žilama.
Natrag na sadržaj

Kako djeluju droge?

Terapijski učinak anti-trombocitnih lijekova posljedica je njihovog učinka na proces zgrušavanja krvi. Svrha lijeka su trombociti ili sinteza posebnih krvnih tvari - faktora zgrušavanja. Klasifikacija lijekova temelji se na njihovom mehanizmu djelovanja. Postoje dvije skupine lijekova:

Antitrombocitna sredstva sprečavaju zadržavanje trombocita

  • Antiplateletna sredstva. Blokirajte osjetljive receptore na membranama trombocita, inhibirajte njihovo vezanje i stvaranje ugrušaka.
  • Antikoagulansa. Inhibira sintezu i aktivnost faktora zgrušavanja proteina.
Natrag na sadržaj

Popis često korištenih lijekova

Lijekovi protiv tromboze u obliku tableta i injekciji često se propisuju kao dio kompleksne terapije. Doziranje lijekova koji utječu na hemokagulacijski sustav odabire se pojedinačno, nakon što je liječnik proučio krvne testove. Nezavisna korekcija broja lijekova prijeti pacijentu s pojavom krvarenja ili pretjeranog zgušnjavanja krvi, stvaranjem krvnih ugrušaka. Popis korištenih lijekova prikazan je u tablici:

KLINIČKA FARMAKOLOGIJA ANTITROMOTSKIH LIJEKOVA

Antitrombotski lijekovi koriste se za prevenciju i liječenje tromboze. Mogu se podijeliti u 3 skupine:

• antitrombocitni lijekovi - inhibiraju adheziju i agregaciju

• antikoagulanti - smanjuju aktivnost faktora plazme

• fibrinolitička sredstva (trombolitika) - otapanje fibrinskog tromba.

Antitrombocitni lijekovi (antiagregacijska sredstva) uključuju sljedeće skupine:

  • 1. Inhibitori ciklooksigenaze - acetilsalicilne kiseline.
  • 2. Blokeri receptora 2PY12 trombocita - tiklopidin, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor.
  • 3. GP Pb / Sha antagonisti trombocitnog receptora - abcycymab, eptifibatid, tirofiban.
  • 4. Modulatori adenilat ciklaze / cAMP sustava - dipiridol, prostaciklin.

Uz antiplateletna sredstva razmatraju se lijekovi kompleksnog djelovanja koji poboljšavaju mikrocirkulaciju krvi (pentoksifilin, ksantineol nikotinat, itd.).

Acetilsalicilna kiselina (vidi također odjeljak o protuupalnim lijekovima) smanjuje agregaciju trombocita ireverzibilnim suzbijanjem aktivnosti ciklooksigenaze, što dovodi do smanjenja sinteze tromboksana A2. Antiplateletski učinak traje 7-10 dana. Acetilsalicilna kiselina se brzo apsorbira uzimanjem, Ca Postiže se nakon 20-30 min. Vezanje proteina je 49-70%. Metabolizira se za 50% pri prvom prolasku kroz jetru. Izlučuje se uglavnom bubrezima kao metaboliti. Za salicilnu kiselinu (glavni metabolit lijeka) Tu2 = 2 h Najčešće neželjene reakcije na lijekove su gastrointestinalni poremećaji - gastropatija povezana s uzimanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova. Ozbiljna krvarenja i hemoragijski udarci pri uzimanju antiplateletnih doza acetilsalicilne kiseline su rijetki. Moguće su alergijske reakcije, bronhospazam.

Tiklopidin je derivat tienopiridina. Inhibira agregaciju trombocita zbog nepovratnih promjena receptora za ADP. Učinak antitrombocita obično se manifestira unutar 24 do 48 sati nakon gutanja i dostiže maksimum u 3-5 dana. Brzo se apsorbira nakon gutanja, dostižući Ca nakon 2 h biodostupnost je 80-90%. Povezan s proteinima krvi za 98%. Metabolizira se u jetri. Nakon jedne doze, to je 7-8 sati, a naknadni učinak traje 7-10 dana. Izlučuje se u mokraći uglavnom u obliku metabolita. Moguće su mučnina, proljev i drugi dispeptički simptomi, osip na koži, povišeni jetreni enzimi. Najozbiljnija komplikacija je inhibicija stvaranja krvi - razvoj leukopenije, agranulocitoze. Gastrointestinalno krvarenje je rjeđe nego kod acetilsalicilne kiseline.

Klopidogrel (predlijek), kao i tiklopidin, je derivat tienopiridina i ima sličan mehanizam djelovanja. Inhibicija agregacije trombocita razvija se već nakon 2 sata nakon primjene doze punjenja. Potpuni terapeutski učinak bilježi se 3-7 dana od početka liječenja i traje 1 tjedan nakon prekida. Kada se proguta, brzo se apsorbira, veza s krvnim proteinima je 94–98%, metabolizira se u jetri i tvori aktivne metabolite, izlučuje se urinom i izmetom. D1/2 Glavni metabolit je 8 sati, a metabolit nastao prolaskom klopidogrela kroz jetru uz sudjelovanje citokroma P-450 inhibira agregaciju trombocita zbog ireverzibilne promjene receptora 2PYX2 do ADP. Učinak se postupno povećava, učinak na agregaciju trombocita traje do 7 dana nakon prestanka uzimanja. U usporedbi s tiklopidinom, primjena klopidogrela povezana je s manjim rizikom od komplikacija, prije svega toksičnog učinka na koštanu srž.

Učestalost detektabilnih alelnih varijanti (polimorfizmi) u ruskoj populaciji

Pacijenti koji su nositelji "sporih" alelnih varijanti 07 * 209 * 2 i 07 * 209 * 3 imaju slab antiplateletni učinak klopidogrela zbog narušenog formiranja njegovog aktivnog metabolita u jetri, što uzrokuje genetski određenu otpornost na ovaj lijek. Kliničke implikacije ovog fenomena su da nositelji alelnih varijanti 07 * 209 * 2 i 07 * 209 * 3 koji primaju klopidogrel imaju veći rizik od kardiovaskularnih događaja u usporedbi s pacijentima koji ne nose te alelne varijante, kao što je prikazano u h. Učestalost genotipova prema 07 * 209, koji odgovaraju sporim metabolizatorima (prijevoz alelnih varijanti je 07 * 209 * 2 i 07 * 209 * 3), u ruskoj populaciji je 11,4%, što je usporedivo s europskim etničkim skupinama.,

Algoritam za interpretaciju rezultata farmakogenetičkog testiranja

Ako se otkrije nosilac 07 * 209 * 2 ili 07 * 209 * 3 (u heterozigotnom ili homozigotnom stanju), klopidogrel se preporuča u dozi od 600 mg (prvog dana), zatim 150 mg / dan. Alternativa za ovu kategoriju pacijenata je izbor drugog antiagreganta, na primjer, prasugrel, ticagrelor. U slučaju otkrivanja genotipa 07 * 209 * 1 / * 1, klopidogrel se koristi u dozama propisanim u uputama za medicinsku uporabu: punjenje doza - 300 mg, zatim 75 mg / dan. Bolesnici s genetski određenim smanjenjem funkcije izoenzima CYP2CX9: status slabog metabolizatora SUR2S19 povezan je sa smanjenjem antiplateletnog učinka klopidogrela. Način primjene visokih doza (600 mg - punjenja doze, zatim 150 mg - jednom dnevno, dnevno) kod slabih metabolizatora povećava antitrombocitno djelovanje klopidogrela. Međutim, optimalni režim doziranja za bolesnike s smanjenim metabolizmom primjenom CYP2CX9 izoenzima još nije utvrđen u kliničkim ispitivanjima kliničkih ishoda.

Ticagrelor. Izravno selektivni reverzibilni blokatori receptora trombocita 2PYX2. Nasuprot tome, tienopiridin nije prolijek. Tikagrelor karakterizira brži početak djelovanja i izraženije suzbijanje aktivnosti trombocita u usporedbi s klopidogrelom. U studiji PLATO, tikagrelor je bio učinkovitiji od klopidogrela u smanjenju kardiovaskularne smrti, infarkta miokarda i moždanog udara (smanjenje relativnog rizika za 16% u 12 mjeseci liječenja) u bolesnika s ACS-om bez trajnog podizanja S-T segmenta tijekom invazivnog i liječenja lijekovima, te bolesnika s ACS s upornim podizanjem ST segmenta u slučajevima kada se planira primarna PCI. U tom smislu, ticagrelor se trenutno smatra u ACS-u kao lijek izbora iz skupine blokatora 2PYI2 receptora trombocita, koji se propisuje zajedno s aspirinom i drugim antitromboticima.

Prasugrel. Metabolit nastao tijekom prolaska prasugure kroz jetru uz sudjelovanje citokroma P-450 inhibira agregaciju trombocita zbog ireverzibilnih promjena u 2PYX2 receptorima za ADP. U usporedbi s klopidogrelom, prasugrel karakterizira brži početak djelovanja i izraženije suzbijanje aktivnosti trombocita. Koristi se za prevenciju trombotskih komplikacija u bolesnika s ACS-om u slučajevima kada se stentiranje koronarne arterije izvodi u ranim stadijima bolesti.

Sredstva koja poboljšavaju mikrocirkulaciju uključuju različite lijekove koji imaju kompleksan antitrombozni učinak, kao i utječu na mikro- i makrocirculaciju krvi, endotelnu funkciju i metabolizam zidova krvnih žila i tkiva.

Pentoksifilin blokira fosfodiesterazu, povećavajući količinu cAMP u stanicama glatkih mišića krvnih žila i krvnim stanicama. On inhibira agregaciju trombocita, povećava deformabilnost crvenih krvnih stanica, jača fibrinolizu, poboljšava mikrocirkulaciju krvi, smanjuje viskoznost krvi. Ima slabašan vazodilatacijski učinak, umjereno povećava protok krvi, diurezu i natriurezu u bubrezima. U većoj mjeri, cirkulacija krvi se poboljšava u udovima i središnjem živčanom sustavu. Pentoksifilin se brzo i potpuno apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. Metabolizira se u jetri. Tx / 2 oko 1 sat, gotovo potpuno izlučuje kroz bubrege. Kada se koristi pentoksifilin, mogući su dispeptički poremećaji. Kada se primjenjuje intravenski, opća slabost, vrtoglavica, osjećaj topline, hiperemija kože, znojenje, mučnina, povraćanje. Kod teške ateroskleroze koronarnih žila moguća su angina pektoris, aritmije i snižavanje krvnog tlaka.

Ksantinol nikotinat inhibira agregaciju trombocita, širi periferne žile, aktivira fibrinolizu, smanjuje viskoznost krvi, poboljšava mikrocirkulaciju, pospješuje cirkulaciju mozga. Lijek ima nešto veći učinak vazodilatacije od pentoksifilina, ima jači učinak na kolateralnu cirkulaciju. Snižava kolesterol i trigliceride u krvi.

Klinički i farmakološki pristup imenovanju antitrombocitnih lijekova, praćenje učinkovitosti i sigurnosti liječenja

Od antitrombocitnih sredstava najčešće se koristi acetilsalicilna kiselina. Kao antiagregant, acetilsalicilna kiselina se koristi u dozama od 75 do 325 mg / dan. Propisuje se kod ateroskleroze koronarnih, cerebralnih i perifernih žila (angina pektoris, akutni infarkt miokarda, ishemijski moždani udar, ateroskleroza donjih ekstremiteta), fibrilacija atrija. Klopidogrel se smatra antiplateletom drugog reda u bolesnika s koronarnim bolestima srca i poremećajima u cerebralnoj cirkulaciji. Obično se propisuje za kontraindikacije aspirina, kao iu slučaju netolerancije ili neuspjeha. Kod ACS-a, kao i nakon PCI-a, dvostruka antitrombocitna terapija (aspirin + blokator receptora trombocita 2PYX 2) obvezna je do 12 mjeseci. Lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju propisani su za obliterirajuće bolesti arterija donjih ekstremiteta (ateroskleroza, dijabetes, endarteritis), trofički poremećaji. Kod primjene antitrombocitnih lijekova treba razmotriti rizik od krvarenja (procijeniti trajanje krvarenja iz mjesta ubrizgavanja, krvarenje desni, promjenu boje izmeta i urina, itd.). Kada se koristi tiklopidin, potrebno je redovito procjenjivati ​​potpunu krvnu sliku (za otkrivanje leuko- i neutropenije).

Antikoagulanti sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka utječući na različite faktore zgrušavanja krvi. Brojni lijekovi sami (izravno) ili preko kofaktora (uglavnom antitrombina) inaktiviraju faktore koagulacije.

Antikoagulanti se dijele u dvije skupine:

  • • izravni antikoagulansi - inaktiviraju čimbenike zgrušavanja krvi;
  • • neizravni antikoagulansi - smanjuju nastanak faktora zgrušavanja krvi u jetri.

Izravni antikoagulanti uključuju heparine (nefrakcionirane i niske molekularne težine), kao i fondaparinuks i niz drugih lijekova.

Nefrakcionirani (normalni) heparin veže se na fiziološki antikoagulantni antitrombin III i tvori kompleks koji inaktivira trombin i druge faktore zgrušavanja. Kao rezultat toga, potiskuje se prijelaz fibrinogena u fibrin i koagulaciju krvi. Osim antikoagulantnog djelovanja, heparin ima protuupalna, vazoprotektivna i druga svojstva.

Farmakokinetika. Praktički se ne apsorbira iz probavnog trakta, dobro se apsorbira nakon subkutane primjene (bioraspoloživost - oko 30%). Ne prodire u posteljicu iu mlijeko. Metabolizira se u jetri i bubregu do fragmenata male molekularne mase. Kada se intravenozno daje u velikim dozama, bubrezi se eliminiraju u nepromijenjenom obliku. D1/2 = 30-50 min

Neželjene reakcije lijekova. Najčešća komplikacija heparinske terapije je krvarenje (gastrointestinalni, bubrežni, itd.). Možda smanjenje razine trombocita (trombocitopenija). Rana trombocitopenija javlja se u prva 3–4 dana primjene heparina, odgođena imunosna trombocitopenija javlja se na 6. do 12. dan liječenja i može dovesti do ozbiljnog krvarenja ili tromboze ricocheta. S produljenom upotrebom heparina (više od 2-4 tjedna) može se razviti osteoporoza, alopecija (gubitak kose), povećana razina kalija u krvi.

Individualni odgovor na primjenu nefrakcioniranog heparina teško je predvidjeti zbog karakteristika farmakokinetike, kao i zbog značajnih razlika u antitromboznoj aktivnosti nefrakcioniranih heparina iz različitih proizvođača i serija lijeka. Stoga se odabir doze provodi uporabom definicije APTT (6 sati nakon svake promjene doze i 1 puta dnevno sa stabilnim vrijednostima indikatora).

Heparini niske molekulske mase (dalteparin, nadroparin, enoksaparin) dobivaju se depolimerizacijom običnog heparina, dominiraju frakcije molekularne mase manje od 5400 Da, a velike molekularne frakcije koje prevladavaju u običnom heparinu gotovo su potpuno odsutne. Glavna kvalitativna značajka heparina niske molekularne težine je da pretežno inhibiraju faktor Xa, a ne trombin (kao obični heparin). Heparini niske molekularne težine imaju višu bioraspoloživost od normalnog heparina kada se daju subkutano (oko 90%), što im omogućuje da ih prepiše subkutano ne samo preventivno, već i za terapeutske svrhe. Trajanje djelovanja heparina male molekularne težine je dulje od trajanja redovitog heparina, propisuje se 1-2 puta dnevno. Manje je vjerojatno da će izazvati trombocitopeniju i osteoporozu. U većini slučajeva nije potrebna njihova laboratorijska kontrola.

Natrij Fondaparinuks je sintetski pentasaharid, inhibitor selektivnog faktora Xa. Kao i heparini, on djeluje selektivno vezanjem na antitrombin III, što značajno poboljšava početnu neutralizaciju faktora koagulacije Xa.

Bivalirudin je izravni selektivni inhibitor trombina. Koristi se u PCI, uključujući primarne postupke za akutni koronarni sindrom s upornim povišenjem ST segmenta na EKG-u i postupke u ranim fazama nestabilne angine i akutni infarkt miokarda bez povećanja ST segmenta na EKG-u.

Dabigatran eteksilat, izravni selektivni inhibitor trombina (predlijek); nakon uzimanja p / o brzo i potpuno transformira u aktivni oblik (dabigatran). Koristi se za prevenciju venske tromboze i plućne embolije nakon ortopedskih zahvata, prevenciju moždanog udara, arterijske tromboembolije i smanjenje kardiovaskularne smrtnosti u bolesnika s nevalvularnim AF. Koncentracije u plazmi moguće je povećati u kombinaciji s inhibitorima P-glikoproteina (amiodaron, dronedaron, verapamil, klaritromicin) i niže koncentracije u plazmi u kombinaciji s rifampicinom i drugim induktorima P-glikoproteina.

Rivaroksaban je usmeno izravni selektivni inhibitor faktora Xa. Koristi se za prevenciju venske tromboze i plućne embolije nakon većih ortopedskih zahvata na donjim ekstremitetima, kao i za prevenciju moždanog udara i sistemske tromboembolije u bolesnika s fibrilacijom atrija nevalvularnog podrijetla. Kombinirana uporaba lijeka s jakim inhibitorima CYF5A4 i P-glikoproteina (ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, ritonavir) se ne preporučuje.

Apixaban je usmeni izravni inhibitor faktora Xa. Pokazan je za prevenciju venske tromboembolije u bolesnika nakon planirane artroplastike kuka ili koljena, kao i za prevenciju moždanog udara i sistemske tromboembolije u bolesnika s atrijskom fibrilacijom nevalvularnog podrijetla. Također opisuje interakciju s moćnim inhibitorima CYP3A4 i P-glikoproteina

Indirektni antikoagulansi narušavaju stvaranje aktivnog oblika vitamina K u jetri, neophodno za sintezu brojnih faktora zgrušavanja. Glavna prednost ovih lijekova je mogućnost oralne primjene, što njihovu dugotrajnu upotrebu čini prikladnom i za terapeutske i za profilaktičke svrhe.

Postoje dvije skupine indirektnih antikoagulanata.

  • 1. Derivati ​​kumarina (varfarin, acenokumarol, bis-hidroksikumarol).
  • 2. Derivati ​​indandiona (fenindion).

Među tim lijekovima, varfarin je najviše proučavan i najčešće korišten, što daje najstabilniji učinak. Fenindion je vrlo otrovan i danas se rijetko koristi.

Farmakokinetika. Indirektni antikoagulansi se apsorbiraju 80-90% kada se uzimaju oralno, povezani su s albuminom u plazmi za 90% ili više, a metaboliziraju ga mikrosomalni jetreni enzimi. Metaboliti se izlučuju žučom u crijevo, ponovno apsorbiraju u krvotok i ponovno se izlučuju putem bubrega i dijelom u crijevima. Lijekovi prodiru u posteljicu i mogu uzrokovati hemoragijske poremećaje i abnormalni razvoj fetusa (promjene u lubanji lica itd.).

Neželjene reakcije lijekova. Vrlo često se razvijaju hemoragijske komplikacije, dok se životno ugrožavajuće krvarenje uočava s učestalošću od 0,5 do 3%. Osim toga, moguća je paradoksalna tromboza koja dovodi do razvoja kožne i potkožne nekroze u određenih bolesnika.

Interakcija s drugim sredstvima. Na učinkovitost indirektnih antikoagulanata utječu različiti čimbenici. Učvrstiti njihov akcijski alkohol, ocat, acetilsalicilna kiselina, nesteroidni protuupalni lijekovi, amiodaron, neki antibiotici, statini, tiroksin, triciklički antidepresivi i drugi. Narušiti anti blizine barbiturata, haloperidol, FcsRI- fampitsin, vitamin K, multivitamine. Indirektni antikoagulansi mogu povećati učinak sulfonilurea na snižavanje glukoze, ulcerogeni učinak glukokortikosteroida.

Klinički i farmakološki pristup imenovanju antikoagulanata, praćenje učinkovitosti i sigurnosti liječenja

Heparini i fondaparinuks koriste se za prevenciju i liječenje duboke venske tromboze donjih ekstremiteta i plućne tromboembolije, za ACS, za intervencije na koronarnim žilama i nakon protetskih srčanih zalistaka, za diseminiranu intravaskularnu koagulaciju. Nefrakcionirani heparin se profilaktički primjenjuje supkutano u abdomen, terapijske doze se propisuju intravenozno. Izbor doze nefrakcioniranog heparina provodi se određivanjem aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTT).

Tijekom liječenja potrebno je kontrolirati broj trombocita (moguće trombocitopenije). Heparini niske molekularne težine i fondaparinuks se najčešće primjenjuju subkutano (profilaktičke i terapijske doze), a laboratorijska kontrola obično nije potrebna kada se koristi.

Indirektni antikoagulansi propisuju se pacijentima s umjetnim srčanim zaliscima, mitralnom stenozom za prevenciju tromboembolije u atrijskoj fibrilaciji, za dugoročnu prevenciju tromboze dubokih vena i plućne embolije. Odabir doze neizravnih antikoagulanata i praćenje sigurnosti liječenja provodi se određivanjem međunarodnog normaliziranog omjera (INR). Tijekom liječenja s indirektnim antikoagulansima, INR se održava na razini od 2,0 do 3,5. Što je viši INR, veći je rizik od krvarenja.

Kada se koriste antikoagulanti, potrebno je razmotriti rizik od krvarenja (procijeniti trajanje krvarenja iz mjesta ubrizgavanja, krvarenje desni, promjenu boje izmetom i urinom, itd.).

Indikacije za uporabu farmakogenetičkog testa

Odabir početne doze varfarina u bolesnika s trombozom (plućna embolija, duboka venska tromboza i druga venska tromboza, arterijska tromboembolija, uključujući embolični moždani udar) te u bolesnika s visokim rizikom trombotičkih komplikacija (atrijska fibrilacija, protetski ventili, nakon operacije, između ostalih). u ortopedskoj praksi).

Alelne varijante (polimorfizmi) koje je potrebno odrediti

CYP2C9 * 2 (rsl799853) i SUR2SGZ (/ $ 1057910) - alelne varijante (polimorfni markeri) gena CYF2C9 (kodira glavni enzim biotransformacije varfarina). Polimorfni marker (73673L8 (/ $ 9923231) gena VKORCX (kodira molekulu-cilj za kompleks varfarin-podjedinica 1 vitamina K epoksi-reduktaze).

Učestalost detektabilnih alelnih varijanti (polimorfizmi) u ruskoj populaciji

Učestalost genotipova za CYP2C9, koja odgovara sporim metabolizatorima (prijenos alelnih varijanti CYP2C9 * 2 i CYP2C9 * 3), u ruskoj populaciji je 20–35%, što je usporedivo s europskim etničkim skupinama. Učestalost genotipa AA za polimorfni marker G3673A gena VKORCX u ruskoj populaciji iznosi 13%, što je usporedivo s europskim etničkim skupinama.

Povezanost između detektabilnih alelnih varijanti (polimorfizmi) gena s promjenama u farmakološkom odgovoru

Nedvosmisleno je dokazano, uključujući i domaće studije, da nosač alelnih varijanti CYP2C9 * 2 i CYP2C9 * 3

i genotip AA na polimorfnom markeru G3673 povezan je s niskim dozama varfarina, nestabilnošću antikoagulantnog učinka, češćim krvarenjem kada se koristi.

Algoritam za interpretaciju rezultata farmakogenetičkog testiranja

Za populaciju ruskih pacijenata, najoptimalniji algoritam doziranja varfarina na temelju rezultata farmakogenetičkog testiranja je Gage F.B formula. Izbor početne doze varfarina u skladu s rezultatima farmakogenetičkog testiranja može se izračunati pomoću on-line kalkulatora (http://www.warfarindosin.org) ili pomoću modula za farmakogenetiku programa PharmSuite (http: // pharmsuite. W): izračunava se pojedinačna početna doza varfarina, zatim se doza lijeka odabire prema INR u skladu s uputama za medicinsku uporabu. Rezultati farmakogenetičkog testiranja na CYP1C9 i VKORCX mogu predvidjeti raspon varijacija dnevne doze održavanja varfarina.

U veljači 2010. FDA je utvrdila da je potrebno objaviti tablicu koja odražava očekivane vrijednosti doza održavanja varfarina, ovisno o prijenosu polimorfizama CYP2C9 i VKORCX (tablica 3.1).

Preporuke FDA o dozama održavanja varfarina ovisno o prijenosu polimorfizama SUR2S9 i VKORC1

POGLAVLJE 15 ANTITRROMOTSKI PRIPRAVCI

Antitrombotski lijekovi koriste se za prevenciju i liječenje arterijske i venske tromboze i embolije. Oni sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka djelujući na faktore koagulacije u krvnoj plazmi (antikoagulansi), suprotstavljajući se aktivaciji i agregaciji trombocita (antitrombocitni agensi) ili uništenju fibrina koji čini osnovu krvnog ugruška (fibrinolitika).

Izravno djelujući antikoagulansi neutraliziraju faktore zgrušavanja krvi. Ovi lijekovi se daju parenteralno; počinju djelovati brzo i koriste se za prevenciju i rano (akutno) liječenje tromboze i embolije. Neizravni antikoagulanti djeluju protiv sinteze faktora zgrušavanja u jetri. Njihov se učinak pojavljuje i nestaje prilično sporo. Pripravci iz ove skupine namijenjeni su za oralnu primjenu i nema alternative za njih ako je potrebna dugotrajna otpornost na zgrušavanje krvi. Fibrinolitike se ubrizgavaju parenteralno, neaktivni krvni plazminogen u krvi prenosi se na aktivni enzim plazmin, koji uzrokuje lizu fibrina.

Unatoč općenitosti glavnog mehanizma djelovanja, pojedinačni antitrombotični lijekovi imaju brojna svojstva farmakodinamike, farmakokinetike, profila nuspojava i razlikuju se u znanju u različitim kliničkim situacijama. S time je povezana nesklad između indikacija, doza i obilježja uporabe odvojenih lijekova.

Najčešća nuspojava kod primjene antitromboznih lijekova je krvarenje.

Ključne riječi: antikoagulanti, antiplateletna sredstva, fibrinolitika, farmakodinamika, farmakokinetika, nuspojave, interakcije lijekova.

STRUKTURA I FUNKCIJE SUSTAVA POKRIVANJA I PROTIV REVERZORA KRVI

Sustav zgrušavanja krvi, trombociti i razvoj endogene fibrinolize uključeni su u procese tromboze.

Faktori zgrušavanja krvi (FSC) su proteini uključeni u provedbu niza biokemijskih reakcija koje dovode do stvaranja fibrina, koji čini osnovu tromba. Ovaj postupak (kaskada koagulacije) u pojednostavljenom obliku prikazan je na sl. 15.1. Ključnu ulogu u tome ima dvije FGC: aktivirani FGC X (Ha) i aktivirani FGC II (IIa) ili trombin. Trombin je multifunkcionalna molekula koja je uključena u konverziju fibrinogena u fibrin, regulira intenzitet tromboze mehanizmom povratne veze, utječe na ozbiljnost procesa fibrinolize i uzrokuje aktivaciju trombocita. Praktično je važno da je proces zgrušavanja krvi u prirodi "nalik lavini". Tako jedna molekula FGC X potiče stvaranje nekoliko desetaka molekula trombina. Stoga, neutralizacija FGC-a u ranijim fazama koagulacijske kaskade može učinkovitije suprotstaviti formiranje fibrina.

U tijelu postoje mogućnosti za suzbijanje procesa zgrušavanja krvi. Među njima je oslobađanje endotelnih stanica s prostaciklinom i dušikovim oksidom, prisutnost antitrombina III u plazmi, inhibitor puteva tkivnog faktora i sustav proteina C, S i trombomodulin. Rezultirajući fibrin može biti uništen plazminom serin proteaze, ključnim enzimom endogenog sustava fibrinolize (slika 15.2.). Stvara se plazmin

Sl. 15.1. Faze procesa zgrušavanja krvi

iz cirkulacije plazminogena u krvi pod utjecajem aktivatora plazminogena, koje luče endotelne stanice. Ovi procesi su neutralizirani inhibitorima aktivatora plazminogena i a, 2-antiplasminom.

Sl. 15.2. Sustav fibrinolize

Aktivacija, adhezija i agregacija trombocita započinje kada brojne tvari (induktori agregacije) stupaju u interakciju s receptorima na površini stanice (slika 15.3). Kao rezultat toga, izvana

Sl. 15.3. Agregacija trombocita

Membrane trombocita postaju dostupni glikoproteini IIb / IIIa, u interakciji s fibrinogenom, von Willebrandovim faktorom i drugim adhezivnim molekulama, što dovodi do međusobne povezanosti trombocita i stvaranja otpornih agregata.

U kliničkoj praksi koriste se 4 skupine lijekova koji utječu na procese zgrušavanja krvi, agregacije trombocita ili fibrinolize.

1. Izravni antikoagulansi: nefrakcionirani heparin, niskomolekularni heparinski pripravci (dalteparin natrij, kalcijev nadroparin, enoksaparin natrij), natrijevi fondaparinuks i izravni inhibitori trombina (nisu registrirani u Ruskoj Federaciji).

2. Antikoagulansi neizravnog djelovanja. Ovisno o kemijskoj strukturi izolirani su monokoumarinski derivati ​​(varfarin, acenokumarol), derivati ​​indandiona (fenildion) i derivati ​​dikumarina (etilbiscumacetat).

3. Antitrombocitna sredstva: acetilsalicilna kiselina, derivati ​​tienopiridina (klopidogrel, tiklopidin), dipiridamol, blokatori

glikoprotein trombocita IIb / IIIa (abciksimab, tirofiban, eptifibatid).

4. Fibrinolitiki. Mehanizam djelovanja izlučuje streptokinazu s indirektnim aktivatorom plazminogena, rekombinantnim tkivnim (direktnim) aktivatorom plazminogena alteplazom i njegovim derivatima dobivenim genetskim inženjeringom (tenektlazom), kao i plazminogenskim aktivatorom rekombinantne urokinaze (prourokinaze). Ovisno o selektivnosti u odnosu na fibrin, fibrinolitici se dijele na ne-fibrin-specifične (streptokinaze) i relativno fibrin-specifične lijekove (alteplaza, tenekteplaza, rekombinantna purokinaza).

Mehanizam djelovanja i farmakodinamika

Antikoagulanti sprječavaju trombozu zbog izlaganja plazmi u krvnoj plazmi, što u konačnici dovodi do smanjenja broja aktivnih molekula trombina i supresije stvaranja fibrina.

1. Antikoagulanti izravnog djelovanja. Izravno djelujući antikoagulanti neutraliziraju FGC u krvnoj plazmi. Trenutno se u praksi koriste samo lijekovi za parenteralnu primjenu (Tablica 15.1).

Nefrakcionirani heparin se ekstrahira iz crijevne sluznice svinja. To je mješavina sulfatiranih polisaharida (glikozaminoglikana) različitih molekularnih težina (od 3.000 do 30.000 Daltona, prosječno oko 15.000 Daltona). Otprilike trećina polisaharida koji čine nefrakcionirani heparin može se vezati na antitrombin III. Kao rezultat, sposobnost antitrombina III da formira spoj s brojnim aktiviranim FGC (IIa, Sha, Xa, XIa i XIIa) povećava se mnogo puta. Da bi se inaktivirala FGC Xa, dovoljna je veza s antitrombinom III segmenta heparinske molekule koji sadrži sekvencu od 5 monosaharida (pentasaharida). Inaktivacija trombina zahtijeva formiranje veze između molekule heparina i s antitrombinom III i trombinom uz sudjelovanje barem još 13 monosaharida. Prema tome, molekule koje sadrže manje od 18 monosaharida nisu

koji su sposobni katalizirati inaktivaciju trombina. Gotovo svi polisaharidi u sastavu nefrakcioniranog heparina sadrže najmanje 18 monosaharida, a omjer aktivnosti prema faktoru Xa prema aktivnosti protiv faktora P u nefrakcioniranom heparinu je 1: 1.

Nefrakcionirani heparin također ima niz drugih učinaka:

• stimulira oslobađanje putanje inhibitora tkivnog faktora;

• inaktivira von Willebrandov faktor;

• inhibira stvaranje osteoblasta i stimulira osteoklaste, što je temelj razvoja osteoporoze;

• veže se na trombocite i trombocitni faktor 4, koji je temelj razvoja imunološke trombocitopenije;

• stimulira oslobađanje lipoproteinske lipaze i može imati hipotrigliceridemijski učinak;

• može povećati propusnost krvnih žila.

Pripravci heparina niske molekularne mase (frakcionirani) dobivaju se kemijskom ili enzimatskom depolimerizacijom nefrakcioniranog heparina (tablica 15.2). Njihova molekularna težina kreće se od 1.000 do 10.000 Daltona i iznosi prosječno 4.000-6.000 Daltona. Prema mehanizmu djelovanja, lijekovi heparina niske molekularne težine ne razlikuju se od nefrakcioniranog heparina, ali imaju veći učinak na FGC X nego na FGC IIa (trombin). Osim toga, u usporedbi s nefrakcioniranim heparinom, heparinski lijekovi male molekularne težine više stimuliraju oslobađanje puta inhibitora tkiva, bolje inaktiviraju von Willebrandov faktor, manje su vezani trombocitima, trombocitnim faktorom 4 i osteoblastima, manje aktiviraju osteoklaste. Osim razlika u metodama proizvodnje, pripravci heparina niske molekularne mase izrazito se razlikuju po sastavu i biološkoj aktivnosti. Prema tome, oni se smatraju zasebnim, ne-zamjenjivim lijekovima.

Natrij Fondaparinuks je sintetski sulfatni pentasaharid, analog dijela molekule heparina s kojim interagira s antitrombinom III. Kao rezultat, FGC Xa se selektivno uklanja iz kaskade koagulacije. Fondaparinuks praktički ne djeluje s trombocitima i trombocitnim faktorom 4.

Farmakološka svojstva pripravaka heparina i fondaparinuks natrija

Farmakološka svojstva lijekova heparina male molekularne težine

* Na temelju aktivnosti protiv FSK Ha.

2. Antikoagulansi neizravnog djelovanja. Indirektni antikoagulansi inhibiraju enzime koji pretvaraju vitamin K u svoj epoksidni oblik, koji je potreban za karboksilaciju brojnih CSF-ova formiranih u jetri (protrombin VII, IX i X). Kao rezultat, djelomično dekarboksilirani proteini se sintetiziraju sa smanjenom koagulacijskom aktivnošću. Istovremeno je poremećena sinteza proteina C i S, koji imaju antikoagulantna svojstva. Među lijekovima koji utječu na procese zgrušavanja krvi i koji su dostupni u praksi, to su jedini oralni lijekovi. Stoga se indirektni antikoagulansi nazivaju inhibitorima sinteze faktora zgrušavanja krvi ovisnih o vitaminu K, kao i oralnim antikoagulansima.

Brzina početka djelovanja ovisi ne samo o učinku neizravnih antikoagulanata, nego i vremenu očuvanja u krvnoj plazmi prethodno formirane fGC (Tablica 15.3). T1 / 2 FGC VII, IX i X je 6-24 h, protrombin 60-72 h. Antitrombotski učinak lijekova u ovoj skupini prvenstveno je povezan s smanjenjem razine protrombina u krvi. Uzimajući u obzir Ti / 2 ovog FGC, puni učinak indirektnih antikoagulanata se očekuje ne ranije od 4 dana nakon početka odabira doze. Ti / 2 protein C je oko 8 sati, stoga se prije ispoljavanja dovoljnog antitromboznog učinka indirektnih antikoagulanata može pojaviti izraženo smanjenje sadržaja u krvi. Kao rezultat toga, na početku liječenja mogu se pojaviti trombotične komplikacije kod nekih bolesnika.

3. Antiplateletna sredstva. Antitrombocitna sredstva zbog različitih mehanizama smanjuju funkcionalnu aktivnost trombocita (Tablica 15.3

Acetilsalicilna kiselina selektivno i ireverzibilno acetilira enzim ciklooksigenazu, katalizirajući prvu fazu biosinteze prostanoida iz arahidonske kiseline (Tablica 4). U malim dozama, lijek uglavnom utječe na izoformu ciklo-oksigenaze, COX-1. Kao rezultat toga, nastajanje tromboksana A prestaje kod krvnih trombocita koji cirkuliraju u krvi.2, koji ima proagregantno i vazokonstriktorsko djelovanje, au stanicama endotela i sluznice želuca smanjuje se formiranje prostaciklina, koji inhibira agregaciju trombocita, lučenje kiseline u želucu i ima vazodilatacijski učinak. Utjecaj niske doze acetilsalicilne kiseline na sintezu prostaciklina

ne tako izražena i kraća zbog niže osjetljivosti na djelovanje lijeka ciklooksigenaze koji se nalazi izvan trombocita, kao i sposobnost stanica s jezgrom da sintetiziraju nove molekule enzima umjesto da prestanu djelovati. Dodatno, prostaciklin se može formirati upotrebom COX-2 ciklooksigenazne izoforme, za koju inhibicija zahtijeva veće doze lijeka i kraće intervale između uzimanja. Nastajanje tromboksana A2 zaustavlja se tijekom čitavog perioda života trombocita (7-10 dana). Budući da se oko 10% trombocitnog bazena ažurira svakodnevno, oko 5-6 dana nakon uzimanja acetilsalicilne kiseline, približno 50% trombocita funkcionira normalno. Obično je to dovoljno da se ponovno uspostavi potpuno funkcioniranje hemostaze trombocita. Eksperimentalna i klinička promatranja ukazuju na to da učinak acetilsalicilne kiseline na COX-1 u trombocitima može biti svojstven učinku zasićenja, koji se događa kada se koriste male doze.

Derivati ​​tienopiridina su prolijekovi. Metaboliti nastali sudjelovanjem enzima obitelji citokroma P450 dok prolaze kroz jetru nepovratno modificiraju 2PY receptore12 na membrani trombocita. Kao rezultat, vezanje ADP na njegov receptor na trombocitnoj membrani je blokirano, što dovodi do inhibicije agregacije trombocita.

Dipiridamol inhibira enzim fosfodiesterazu u trombocitima, što dovodi do nakupljanja cAMP u trombocitima, što ima antiplateletni učinak. Osim toga, može blokirati hvatanje adenozina crvenim krvnim stanicama i stanicama endotela, kao i potaknuti sintezu dušikovog oksida i prostaciklina u endotelu žilnog zida.

Blokatori glikoproteina trombocita IIb / IIIa djeluju na završnu fazu agregacije trombocita, blokirajući interakciju glikoproteina IIb / IIIa na površini trombocita s fibrinogenom, von Willebrandovim faktorom i drugim adhezivnim molekulama. Koriste se samo preparati za intravenozno davanje: kimerno antitijelo miša i ljudski abciximab, koji tvori nespecifičan i dovoljno stabilan spoj s glikoproteinom IIb / IIIa, kao i male molekule tirofibana i eptifibatida, koje selektivno blokiraju glikoprotein IIb / IIIa kompetitivnim mehanizmom (Tablica 15.4),

Farmakološka svojstva antitrombocitnih sredstava za oralnu primjenu

* Za oblike doziranja koji nisu prekriveni slojem topljivog crijeva. ** Kada koristite dozu za punjenje (šok) dolazi brže.

Farmakološka svojstva blokatora receptora glikoproteina Hb / Sha

* Osim anti-trombocitnog djelovanja, potiskuje aktivaciju neutrofila, adheziju monocita na oštećenu stijenku krvnih žila, migraciju i apoptozu glatkih mišićnih stanica, itd. Neki od tih učinaka su otkriveni samo u eksperimentu, njihov klinički značaj nije jasan.

4. Fibrinolitiki. Fibrinolitici (aktivatori plazminogena) prenose neaktivni krvni plazminogenski protein koji se nalazi u krvi u aktivni enzim plazmin, koji uzrokuje lizu fibrina i uništenje novoformiranog krvnog ugruška (tromboliza). 15,5]. Pripravci iz ove skupine ne sprječavaju daljnju trombozu, mogu doprinijeti povećanju trombina i povećanju agregacije trombocita.

Streptokinaza je indirektni aktivator plazminogena izveden iz kulture β-hemolitičkog streptokoka. U početku, molekula streptokinaze formira spoj s molekulom plazminogena, koji dobiva sposobnost aktiviranja drugih molekula plazminogena, kako onih povezanih s trombom tako i cirkulirajuće u krvi. Kao posljedica toga, smanjene su razine fibrinogena, plazminogena, FGC V, VIII u krvnoj plazmi i pojavljuje se hipokagulacija koja traje neko vrijeme nakon prestanka primjene lijeka. Nekoliko dana nakon jedne injekcije streptokinaze, u krvi se mogu pojaviti antitijela koja mogu trajati mnogo godina.

Aktivator plazminogenskog tkiva je serinska proteaza identična aktivatoru humanog plazminogena sintetiziran vaskularnim endotelom. Trenutno se koristi pretežno jednolančana rekombinantna molekula tkivnog aktivatora plazminogena (alteplaza). Alteplaza ima povećani afinitet prema fibrinu. Na svojoj površini postaje mnogo aktivnija i selektivno utječe na obližnje

Farmakološka svojstva fibrinolitičkih lijekova

plazminogenom povezan s fibrinom, pretvarajući ga u plazmin. Sustavni učinak ovog fibrinolitika je mnogo manje izražen. Osim toga, u usporedbi sa streptokinazom, alteplaza je sposobna uništiti fibrin s izraženijim križnim vezama, što je dio koji je duži od postojećih krvnih ugrušaka. Djelovanje alteplazije inhibira inhibitore aktivatora plazminogena. Za razliku od streptokinaze, lijek nije imunogen.

Tenekteplaza je derivat alteplaze, stvorena uz pomoć genetskog inženjeringa zamjenom aminokiselinskih ostataka u tri regije izvorne molekule. To je dovelo do povećanja fibrin-specifičnosti i pojave rezistencije na učinak inhibitora aktivatora plazminogena tipa 1.

Rekombinantna pro-urokinaza - modificirana molekula humane pro-urokinaze stvorena genetskim inženjeringom. Ona specifično međudjeluje s plazminogenom vezanim za fibrin. U području krvnog ugruška, inhibitori koji cirkuliraju u krvnoj plazmi ne inhibiraju. Pod utjecajem plazmina, jednolančana molekula prourokinaze pretvara se u aktivniju dvolančanu molekulu urokinaze.

Nefrakcionirani heparin. Nakon intravenoznog davanja bolusa, djelovanje započinje odmah. Provedbom intravenske infuzije lijeka bez prethodne primjene bolusa, učinak se pojavljuje kasnije; vrijeme ovisi o brzini infuzije. Uz subkutano davanje, nefrakcionirani heparin počinje djelovati za 20-60 minuta.

Kada se daje intravenozno, TS je ovisan o dozi i prosječno iznosi 60 minuta (30-150 minuta). Kada se supkutano, bioraspoloživost kreće od 10 do 40%. TS je ovisan o dozi i prosječno iznosi 90 minuta (60-120 minuta). Kada se koriste terapeutske doze, klirens nefrakcioniranog heparina provodi se uglavnom zbog brzo zasićenog mehanizma koji ovisi o dozi (veza s receptorima endotelnih stanica i makrofaga nakon čega slijedi depolimerizacija). Međutim, nakon intravenske primjene velikih doza, do polovice lijeka se izlučuje nepromijenjeno putem bubrega. U skladu s tim, povećanje intenziteta i trajanja antikoagulacije javlja se nesrazmjerno.

povećanje doze. TS također ovisi o funkciji jetre i prisutnosti određenih bolesti (tromboembolija plućne arterije, infekcija). Zbog izraženog negativnog naboja, nefrakcionirani heparin se nespecifično veže na proteine ​​plazme, endotelne stanice i makrofage, što je uzrok varijabilnog i nepredvidivog antikoagulantnog djelovanja i slučajeva rezistencije na lijek. Dodatno, antitrombotska aktivnost različitih serija nefrakcioniranog heparina može biti varijabla. Sve to određuje potrebu za individualnom selekcijom doze lijeka, uzimajući u obzir njezin učinak na proces zgrušavanja krvi. Za kontrolu antikoagulantnog djelovanja nefrakcioniranog heparina preporučuje se aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT) u praksi, a kada se primjenjuju visoke doze lijeka tijekom invazivnih manipulacija u lumenu krvnih žila, operacije s umjetnom cirkulacijom krvi, hemodijalizom, aktiviranim vremenom koagulacije krvi. U nekim slučajevima može biti potrebno odrediti aktivnost protiv FSK Xa u plazmi.

Pripravci s niskim molekularnim heparinom. Nakon intravenske primjene, djelovanje započinje odmah, maksimalna inhibicija FGC Xa i 11a u krvnoj plazmi postiže se za oko 5 minuta. Ovisno o dozi i lijeku, povećana aktivnost protiv FSK Xa može se održavati 5-8 sati.

Kod subkutane primjene, bioraspoloživost je veća od 90%. Depresija FGC X doseže se maksimalno 3-4 sata i traje 12-24 sata (ovisno o dozi i pripravku). Prema tome, kada se koriste lijekovi heparina male molekularne težine za održavanje stabilne razine antikoagulacije, nema potrebe za stalnom intravenoznom infuzijom, budući da se željeni učinak može postići subkutanom primjenom 1-2 puta dnevno. Značajke različitih lijekova heparina niske molekularne težine dane su u tablici. 15.2.

Pripravci heparina niske molekularne težine, u mnogo manjoj mjeri nego nefrakcionirani heparin, vežu se nespecifično na proteine ​​plazme, endotelne stanice i makrofage. Njihovo uklanjanje provodi se uglavnom putem bubrega i ne ovisi o dozi. Zbog bolje biodostupnosti, dužeg T1 / 2 i klirensa neovisnog o dozi, odgovor na primjenu

lijekovi heparina niske molekularne težine su predvidljiviji nego davanje nefrakcioniranog heparina. Stoga se vjeruje da u kliničkoj praksi kod većine pacijenata nije potrebna kontrola antikoagulantnog djelovanja lijekova heparina male molekularne težine. Međutim, kod zatajenja bubrega se izlučivanje lijekova iz ove skupine smanjuje, a mogu se akumulirati u krvnoj plazmi (osobito izražene promjene nastaju kada je brzina glomerularne filtracije 150 kg, indeks tjelesne mase> 50 kg / m 2). U skladu s tim, prilagodba doze uzimajući u obzir postignutu razinu aktivnosti protiv FGC Xa u krvnoj plazmi može biti potrebna u slučaju teškog zatajenja bubrega (zbog moguće kumulacije, potrebnih višekratnih određivanja), tijekom trudnoće (preporučuje se da se ocjenjuje svaki mjesec) i teške pretilosti (preporučuje se da se radi barem jednom). Kontrola se provodi na vrhuncu djelovanja lijeka, približno 4 sata nakon subkutane injekcije. Ciljne vrijednosti aktivnosti protiv FSK Xa ovise o indikacijama za koje se koristi heparin niske molekularne težine i učestalosti njegove primjene.

Fondaparinuks natrij. Uz subkutanu primjenu, bioraspoloživost je 100%. Nakon subkutane primjene 2,5 mg, maksimalna stabilna koncentracija i aktivnost prema FGC Xa u krvnoj plazmi se postiže za 2-3 sata, TS je 17-21 sat, lijek se izlučuje nepromijenjen putem bubrega. Izlučivanje fondaparinuksa usporava s klirensom kreatinina MICH,

gdje je: PV protrombinsko vrijeme, MICH je međunarodni indeks osjetljivosti tromboplastina, koji se koristi za određivanje protrombinskog vremena.

Prema tome, da bi se izračunao INR, potrebno je imati tromboplastin s poznatim MICH (naznačeno od strane proizvođača).

Varfarin osigurava najstabilnije antikoagulantno djelovanje i lijek je izbora. To se u manjoj mjeri odnosi na acenokumarol. Fenindion je vrlo toksičan, antikoagulantni učinak etil biscumacete je nestabilan, pa se ti lijekovi ne smiju koristiti kad god je to moguće.

Acetilsalicilna kiselina se brzo (5-16 minuta) i potpuno apsorbira iz želuca i gornjih crijeva. Smetnje usporavaju apsorpciju, ali ne utječu na njegovu ozbiljnost. Apsorpcija se ubrzava s manjom veličinom čestica lijeka.

Maksimalna koncentracija u krvnoj plazmi javlja se za 30-40 minuta. Većina lijeka se apsorbira u tankom crijevu i brzo prolazi kroz hidrolizu esteraze u crijevnoj sluznici, krvnoj plazmi, eritrocitima i jetri. Međutim, budući da se acetilacija COX-1 ciklooksigenazne izoforme u trombocitima događa pri prolasku kroz portalni krvni protok,

Farmakološka svojstva neizravnih antikoagulansa

* Može se značajno razlikovati kod različitih bolesnika i kod istog pacijenta; ** Prema učinku na INR, odražava se uglavnom smanjenje sadržaja krvi u funkcionalnom FGC VII (T1 / 2 oko 6 sati); *** Prema utjecaju na INR; **** Vrijeme tijekom kojeg se INR vraća na vrijednosti zabilježene prije tretmana.

antiplateletno djelovanje acetilsalicilne kiseline malo ovisi o sistemskoj biodostupnosti.

Kada se koriste niske doze acetilsalicilne kiseline, djelovanje antitrombocita se sporo povećava, za maksimalni učinak potrebno je ponoviti primjenu lijeka. Kada se uzimaju dovoljno visoke doze (najmanje 150-160 mg), primjetan je naglašeni učinak u prvih 1-2 sata, a enterička obloga usporava oslobađanje aktivne tvari prije nego tableta uđe u tanko crijevo, gdje se acetilsalicilna kiselina hidrolizira u alkalnom mediju. Kao rezultat, apsorpcija se usporava, bioraspoloživost se smanjuje i maksimalna koncentracija u krvi se postiže nakon 3-4 sata.

Derivati ​​tienopiridina. Nakon jela, bioraspoloživost tiklopidina se povećava za oko 20%, kada se koristi nakon što se antacid smanji za 20%. Na apsorpciju klopidogrela ne utječu unos hrane i antacidi. Potreba za preliminarnim

Metabolizam derivata tienopiridina dovodi do kašnjenja u njihovom djelovanju protiv trombocita. Kada se primjenjuje klopidogrel u dozi od 75 mg 1 put / dan ili tiklopidin u dozi od 250 mg 2 puta dnevno, inhibicija agregacije trombocita izazvana ADP-om postaje vidljiva tijekom 2 dana. Da bi se postigao maksimalni učinak kod pacijenata koji primaju klopidogrel, potrebno je 3 do 7 dana. Kod primjene tiklopidina očekuje se klinički značajna inhibicija agregacije na 4. dan, maksimalno - na 8-11 dan. Početak djelovanja i maksimalni učinak lijekova može se ubrzati uporabom doze punjenja (šoka). Uz produljenu upotrebu derivata tienopiridina, njihov se klirens usporava. Dakle, nakon primjene tiklopidina u dozi od 250 mg 2 p / dan nakon 2-3 tjedna, njegov T1 / 2 se produžuje, a sadržaj u krvi se povećava (dolazi do kumulacije). Nakon prekida primjene klopidogrela, agregacija trombocita postupno se normalizira unutar 7 dana, nakon prekida primjene tiklopidina - 7-14 dana.

Dipiridamola. Nakon jela, bioraspoloživost dipiridamola se smanjuje. Apsorpcija uobičajenih oblika doziranja lijeka može biti varijabilna. Postoje oblici doziranja s polaganim oslobađanjem i poboljšanom bioraspoloživošću. Dipiridamol se izlučuje uglavnom sa žučom nakon stvaranja konjugata s glukuronskom kiselinom u jetri i prolazi kroz enterohepatičku cirkulaciju. Maksimalna koncentracija lijeka u krvi zabilježena je nakon oko 75 minuta T1/ 2 je oko 10 h.

Blokatori trombocitnog glikoproteina IIb / IIIa. Približno dvije trećine intravenskog abciximaba u sljedećih nekoliko minuta veže se na glikoproteine ​​trombocita IIb / IIIa. T1 / 2 je oko 30 minuta. Da bi se održala stalna koncentracija lijeka u krvi, potrebna je intravenska infuzija. Nakon njegovog završetka, koncentracija abciximaba se smanjuje u sljedećih 6 sati, a molekule abciksimaba, koje su u vezanom stanju, mogu prenijeti na glikoproteine ​​IIb / IIIa novih trombocita koji ulaze u cirkulaciju. Stoga se antiplateletna aktivnost lijeka održava dugo vremena - do 70% receptora trombocita ostaje neaktivno 12 sati nakon intravenske primjene i mala količina abcyximaba povezana s trombocitima se otkriva najmanje 15 dana.

Antiplateletni učinak tirofibana i eptifibatida ovisi o dozi i, prema tome, o koncentraciji u krvnoj plazmi. Brzo nestaje nakon prestanka intravenske infuzije lijekova.

Fibrinolitici. Glavna svojstva lijekova u ovoj skupini prikazana su u tablici. 13.5. T1 / 2 teneteplazy primjetno više od alteplazy, što vam omogućuje da unesete lijek intravenski bolus.

Indikacije i doze

Antitrombotski lijekovi koriste se za prevenciju i liječenje arterijske i venske tromboze i embolije.

1. Antikoagulansi. Zbog brzog početka učinka parenteralne primjene antikoagulanata s izravnim djelovanjem, nema alternative ako je potrebno hitno antitrombotičko djelovanje. Učinak antikoagulanata za oralnu primjenu postupno raste, tako da nisu prikladni za primjenu u akutnim situacijama. Međutim, ne postoji alternativa ovoj skupini lijekova kada je potrebna dugotrajna (dugotrajna) primjena antikoagulansa. Izravno djelujući antikoagulansi trebaju se davati intravenozno ili subkutano u prednju trbušnu stijenku; intramuskularne injekcije nisu dopuštene.

Nefrakcionirani heparin. Indikacije. Rano liječenje pogoršanja koronarne bolesti srca; sprječavanje i liječenje venske tromboze i plućne tromboembolije; priprema za kardioverziju ili hitnu kardioverziju u bolesnika s produljenim paroksizmom atrijske fibrilacije; protetski srčani ventili; manipulacije u lumenu krvnih žila (uključujući perkutane intervencije); akutna trombotska okluzija perifernih arterija; operacije s primjenom umjetne cirkulacije krvi; hemodijaliza; diseminirana intravaskularna koagulacija. Također se koristi za prevenciju tromboze u lumenu intravaskularnih katetera.

Doza. Neprekidno antitrombotsko djelovanje podržano je kontinuiranom intravenoznom infuzijom ili potkožnim injekcijama u dozama dovoljnim za prevladavanje niske biodostupnosti. Za brzo stvaranje potrebne koncentracije lijeka u krvi pomoću intravenoznog bolusnog davanja. Obračun tjelesne težine pri odabiru početne doze smanjuje rizik od prekomjerne razine antikoagulacije na početku liječenja. Izbor terapijskih doza nefrakcioniranog heparina provodi se pojedinačno; u isto vrijeme

Potrebno je kontrolirati APTT, ocjenjujući stupanj povećanja pokazatelja u odnosu na normalnu (kontrolnu) vrijednost za određeni laboratorij. Na početku uvođenja nefrakcioniranog heparina i nakon bilo kakve promjene njegove doze APTT-a potrebno je odrediti svakih 6 sati, a moguće je prijeći na rjeđe definicije APTT-a (1 put dnevno) samo kada se terapijske vrijednosti indeksa postižu u dvije uzastopne analize.

U ranom liječenju venske tromboze i plućne tromboembolije, veličina intravenskog bolusa trebala bi biti 80 U / kg (alternativno 5000 U), početna brzina infuzije je 18 U / kg / h (minimalno 1250 U / h); Ciljna vrijednost APTT-a je 1,5-2,5 puta veća od kontrolne.

Kod akutnog koronarnog sindroma s povišenjem ST segmenta na EKG-u u kombinaciji s fibrinolitičkom terapijom, primjenjuje se nefrakcionirani heparin s bolusom od 60 U / kg (ne više od 4000 U) i započinje stalna infuzija od 12 U / kg / h (ne više od 1000 U / h). održavati APTT 1,5-2 puta više od kontrolnog, definirajući 3, 6, 12 i 24 sata nakon početka davanja nefrakcioniranog heparina.

Kod akutnog koronarnog sindroma bez elevacije ST segmenta na EKG-u, veličina bolusa je 60-80 U / kg (maksimalno 5000 U) s početnom brzinom intravenske infuzije od 12-18 U / kg / h (maksimalno 1250 U / h). Nakon toga, potrebno je težiti povećanju APTT-a 1,5-2,5 puta više od kontrole. Slične doze su prikladne za liječenje bilo koje akutne arterijske tromboze.

Da bi se olakšala selekcija doze nefrakcioniranog heparina tijekom intravenske infuzije, koriste se protokoli (nomogrami) koji reguliraju prirodu promjena doze lijeka ovisno o postignutim vrijednostima APTT-a. Jedan od nomograma razvijenih za liječenje plućne tromboembolije dan je u tablici. 15.7.

Kod perkutanih koronarnih intervencija primjenjuju se veliki intravenski bolusi nefrakcioniranog heparina (70-100 U / kg u odsutnosti blokatora trombocitnog glikoproteina IIb / IIIa i 50-70 U / kg pri primjeni). Kontrolna metoda je koagulacija krvi aktivirana vremenom, koja treba biti 250-350 s u odsutnosti blokatora trombocitnog glikoproteina IIb / IIIa (250-300 s kada se koristi analizator

Nomogram odabira doze nefrakcioniranog heparina primjenom relativnih promjena u APTT

* U prva 24 sata ponovite svakih 6 sati, a ako APTT ne prekorači terapijska ograničenja, moguće je nastaviti s definicijom 1 vrijeme / dan (svako jutro).

HemoTec, 300-350 uz upotrebu analizatora Hemochron) i 200-250 s uvodom. Ako je postupak odgođen, može biti potreban dodatni bolus.

Subkutano davanje visokih doza nefrakcioniranog heparina pod kontrolom APTT-a obično se koristi umjesto intravenske infuzije lijeka u slučajevima kada je potrebno dugo održavati terapijsku razinu antikoagulacije. Početna doza je 250 U / kg ili 17.500 U; da biste ubrzali učinak, možete istovremeno unositi lijek u venu u dozi od 5000 IU. Nakon toga se nefrakcionirani heparin daje svakih 12 sati, injekcija se podešava tako da se 6 sati nakon toga održavaju terapeutske vrijednosti APTT (1,5-2,5 puta više od kontrole). Kada se taj cilj postigne, APTTV se može odrediti rjeđe - od 2 puta tjedno do 1 puta u 2 tjedna. Zbog karakteristika farmakokinetike, vrlo je teško održati dovoljnu razinu antikoagulacije s potkožnim injekcijama nefrakcioniranog heparina. Stoga je bolje koristiti indirektne antikoagulanse ili terapeutsku dozu heparina male molekularne težine.

Subkutano davanje malih doza nefrakcioniranog heparina (5000 IU 3 puta / dan) koristi se za prevenciju venske tromboze. APTT kontrola nije potrebna.

Da bi se spriječila tromboza u lumenu katetera smještenih u lumen velikih žila, periodično se peru malim obrocima otopine koja sadrži nefrakcionirani heparin u dozi od 100 U / ml, ili se kontinuirano primjenjuje otopina koja sadrži lijek u dozi od 0,5-1 U / ml. APTT kontrola nije potrebna.

Pripravci s niskomolekularnom heparinom. Indikacije. Može se koristiti za iste indikacije kao i nefrakcionirani heparin. Obilježja primjene svakog od tih ne-zamjenjivih lijekova ovise o njihovom znanju u danoj kliničkoj situaciji i navode se u preporukama proizvođača.

Doza. Lijekovi se doziraju u međunarodnim jedinicama (IU) aktivnosti protiv FGC Xa. Izbor terapeutske doze temelji se na tjelesnoj težini pacijenta.

Kod venske tromboze i nemasne plućne tromboembolije koriste se:

• dalteparin u dozi od 200 IU / kg (maksimalno 18.000 IU) potkožno svakih 24 sata (s povećanim rizikom od krvarenja 100 IU / kg svakih 12 sati);

• nadroparin u dozi od 86 IU / kg subkutano svakih 12 sati ili 171 IU / kg (maksimalno 17,100 IU) svakih 24 sata;

• enoksaparin u dozi od 150 IU / kg (1,5 mg / kg; maksimalno 180 mg) potkožno svakih 24 sata ili 100 IU / kg (1 mg / kg) svakih 12 sati.

Kod akutnog koronarnog sindroma bez elevacije ST segmenta, EKG se koristi na:

• dalteparin u dozi od 120 IU / kg (maksimalno 10,000 IU) potkožno svakih 12 sati;

• nadroparin, prva injekcija s intravenskim bolusom od 86 IU / kg, odmah nakon toga, 86 IU / kg subkutano svakih 12 sati;

• Enoksaparin 100 IU / kg (1 mg / kg) potkožno svakih 12 sati (prvoj potkožnoj injekciji može prethoditi intravenska bolusna primjena 3000 IU [30 mg] lijeka).

Ako se perkutana koronarna intervencija provodi u ranim stadijima pogoršanja koronarne bolesti srca u pozadini kontinuiranog potkožnog davanja enoksaparina, nepoželjno je tijekom postupka preći na nefrakcionirani heparin.

Osim toga, ako je prošlo manje od 8 sati nakon završne primjene enoksaparina, intervencija se može provesti bez dodatnog heparina, ako se 8-12 sati, neposredno prije postupka, enoksaparin primjenjuje intravenski u dozi od 0,3 mg / kg. Dokazani programi za izvođenje perkutanih koronarnih intervencija pomoću dalteparina ili nadroparina nisu razvijeni. U tim slučajevima, razumno je započeti proceduru ne ranije od 12 sati nakon potkožne injekcije lijeka, a tijekom nje koristiti nefrakcionirani heparin.

Za prevenciju venske tromboze i tromboembolije plućne arterije kod ne-kirurških bolesnika, dalteparin 5000 IU ili enoksaparin 4000 IU (40 mg) se primjenjuje subkutano svakih 24 h.

Fondaparinuks natrij. Indikacije. Trenutno je lijek odobren za uporabu u prevenciji venske tromboze i embolije u ortopedskoj kirurgiji i nakon operacije abdomena. Rezultati velikih kontroliranih istraživanja ukazuju na mogućnost njegove primjene u egzacerbacijama koronarne bolesti srca, u prevenciji venske tromboze kod nekirurških bolesnika, u liječenju venske tromboze i nemasne plućne embolije.

Doza. se daje subkutano u dozi od 2,5 mg 1 vrijeme / dan. U liječenju venske tromboze i nemasne plućne tromboembolije koriste se veće doze.

Neizravni antikoagulansi. Indikacije. Dugotrajna prevencija i liječenje venske tromboze i plućne tromboembolije; prevenciju tromboembolije u atrijskoj fibrilaciji u visokorizičnih bolesnika; protetski srčani ventili; sekundarna prevencija pogoršanja koronarne bolesti srca; tromb u šupljini lijeve klijetke nakon nedavnog infarkta miokarda; prevenciju tromboze u antifosfolipidnom sindromu i drugim trombofilnim stanjima.

Doza. Lijekovi se uzimaju oralno. Preporučujemo da podržite sljedeće vrijednosti INR.

INR 2.5 (2.3) produžen prevenciju i liječenje venskih tromboza i plućna embolija, atrijalne aritmije kod bolesnika sa povećanim rizikom od tromboembolijskih komplikacija produljene epilepsije kardioverziju u atrijalne fibrilacije, reumatske mitralnog srčanih bolesti u svezi s arterijske tromboembolije, potencijalno embologenic krvni ugrušak

šupljine lijeve klijetke, neke vrste protetskih srčanih zalistaka, sekundarna prevencija infarkta miokarda (uz istovremenu primjenu acetilsalicilne kiseline), antifosfolipidni sindrom bez dodatnih faktora rizika za tromboembolijske komplikacije.

INR 3 (2,5-3,5): najveći rizik od tromboembolijskih komplikacija (većina mehaničkih umjetnih srčanih zalistaka, tromboembolija s adekvatnim liječenjem s indirektnim antikoagulansima, antifosfolipidni sindrom s dodatnim čimbenicima rizika za tromboembolijske komplikacije), sekundarna prevencija infarkta miokarda (bez istovremenog korištenje acetilsalicilne kiseline). Za bolesnike s mehaničkim umjetnim mitralnim ili aortnim ventilom srca postoje dokazi o održivosti INR> 3.

Praćenje INR u odabiru doze preporučuje se dnevno, počevši s 2. ili 3. dozom. Kada se postignu terapeutske vrijednosti INR, učestalost određivanja može se smanjiti na 2-3 puta tjedno; ako razina INR ostane stabilna nakon 1-2 tjedna, idite na definicije 1 vrijeme / mjesec. Potrebno je češće procjenjivati ​​INR kada dođe do krvarenja, bolesti jetre, pojave interkurentnih bolesti, početka uporabe lijekova koji djeluju u interakciji s indirektnim antikoagulansima, velikih promjena u prehrani i prirode konzumacije alkohola, nedostatka pridržavanja liječenja. Prilikom promjene doze antikoagulanata neizravnog djelovanja ponavlja se ciklus definicije INR.

Sheme odabira i korekcije doze u različitim kliničkim situacijama uglavnom su razvijene za varfarin. Njegova doza u prva dva dana je obično 5-10 mg, zatim je odabrana u skladu s postignutim INR. Početna doza indirektnih antikoagulanata trebala bi biti niža u bolesnika s početno povećanim INR, oštećenjem funkcije jetre, kroničnim zatajenjem srca, koji su na parenteralnoj prehrani i imaju malu tjelesnu težinu. Sličan pristup preporuča se i kod starijih osoba, s povećanim rizikom od krvarenja, kao i upotrebom lijekova koji pojačavaju učinak neizravnih antikoagulanata. Za sprečavanje trombotskih komplikacija u bolesnika s manjkom proteina C ili drugim trombofilnim stanjima na početku prilagodbe doze

Gulanti za neizravno djelovanje preporučuju primjenu terapijskih doza heparina.

Primjena punjenja doze varfarina 10 mg u prva dva dana u usporedbi s dozom od 5 mg omogućuje vam brzo postizanje terapeutskih vrijednosti INR. Predloženi su različiti protokoli (nomogrami) za odabir doze varfarina (tablice 15.8 i 15.9).

Izbor doze varfarina; započnite s dnevnom dozom od 5 mg

Kada se otkrije subterapeutska razina INR u bolesnika koji dugo primaju indirektne antikoagulanse, obično je moguće ograničiti povećanje ukupne doze tjedno za 10-20% i češće određivanje INR. Ponekad je dovoljno jednom uzeti lijek većom dozom.

Pristup liječenju bolesnika s pretjerano visokim vrijednostima INR i / ili krvarenja prikazan je u tablici. 15,10.

Izbor doze varfarina; započnite s dnevnom dozom od 10 mg

Napomena. Doza varfarina u prva dva dana 10 mg.

Prije ozbiljnih operacija, neizravni antikoagulansi se moraju otkazati. Pristupi liječenju bolesnika u ovoj situaciji ovise o riziku od tromboembolijskih komplikacija s smanjenjem ozbiljnosti antikoagulacije i vjerojatnošću krvarenja tijekom intervencije (Tablica 15.11).

U prijelazu iz parenteralne primjene antikoagulanata na uzimanje lijekova unutar selekcije doze potonje započinju istodobno ili gotovo istodobno s početkom uvođenja antikoagulanata izravnog djelovanja. Antikoagulansi s izravnim djelovanjem poništavaju,

Održavanje pacijenata s pretjerano visokim vrijednostima INR i / ili hemoragijskih komplikacija

kada se koristi varfarin

Napomena. Kada nastavite s primjenom varfarina nakon primjene visokih doza vitamina Kj, potrebno je koristiti heparin sve dok se ne prekine djelovanje vitamina Kj i ne obnovi osjetljivost na varfarin (to razdoblje može trajati do 1 tjedan, a ponekad i duže).

Upotreba varfarina prije invazivnih postupaka

kada se postižu trajne terapeutske vrijednosti INR (s dvije uzastopne odrednice s intervalom od najmanje jednog dana), ali ne ranije od 5 dana.

2. Antiplateletna sredstva. Uočene su razlike u indikacijama za uporabu pojedinih lijekova koji pripadaju ovoj skupini. Antiplateletna sredstva koriste se u dozama čija je učinkovitost dokazana u velikim kontroliranim kliničkim ispitivanjima. Trenutno se u širokoj kliničkoj praksi ne preporučuje individualna kontrola ozbiljnosti antitrombocitnog djelovanja lijekova u ovoj skupini i odabir lijekova ili njihovih doza, fokusirajući se na rezultat procjene agregacije trombocita.

Acetilsalicilna kiselina. Indikacije. Primarna i sekundarna prevencija tromboznih komplikacija ateroskleroze, pogoršanje koronarne bolesti srca; akutni ishemijski moždani udar vaskularnog porijekla ili prolazna cerebrovaskularna nesreća; perkutane koronarne intervencije; operacija koronarne arterije bajpasa; sprječavanje tromboznih komplikacija atrijske fibrilacije u bolesnika s niskim rizikom od tromboembolijskih komplikacija ili kontraindikacija za neizravne antikoagulanse.

Doza. Raspon doza acetilsalicilne kiseline koja se koristi za prevenciju i liječenje trombotičnih komplikacija je 75-325 mg 1 vrijeme / dan. Povećanje doze lijeka ne povećava učinkovitost liječenja, već je popraćeno povećanjem rizika od komplikacija gastrointestinalnog trakta. Stoga se preporučuje da se preferira minimalna doza acetilsalicilne kiseline, čija je korist dokazana u ovom kliničkom stanju.

Za brzi početak djelovanja u bolesnika koji u posljednjih nekoliko dana nisu redovito dobivali acetilsalicilnu kiselinu, prvu dozu lijeka 160-325 mg treba žvakati i progutati ili otopiti u vodi. U ovom slučaju, potrebno je upotrijebiti oblik doziranja koji nije obložen enteričkom-topljivom prevlakom (ako su dostupni samo oblici doziranja obloženi enteričkom-topivom prevlakom, prvu tabletu treba žvakati). Ako se acetilsalicilna kiselina ne može uzimati interno (povraćanje, nemogućnost gutanja), prihvatljivo je intravenozno ili supozitorije. Dokazana je minimalna doza acetilsalicilne kiseline

Učinkovitost buke u prvom mjesecu infarkta miokarda ili ishemijskog moždanog udara je 160 mg 1 vrijeme / dan. Za dulju uporabu, preporuča se uzeti najviše 100 mg lijeka dnevno; minimalna djelotvorna doza za sekundarnu prevenciju ishemijskog moždanog udara ili prolazne cerebralne cirkulacije je 50 mg / dan, u bolesnika s kliničkim manifestacijama ateroskleroze druge lokalizacije - 75 mg 1 vrijeme / dan. Kada je atrijska fibrilacija minimalna preporučena doza acetilsalicilne kiseline - 80 mg 1 vrijeme / dan. Kako bi se smanjili štetni učinci na sluznicu želuca, acetilsalicilnu kiselinu treba uzimati zajedno s hranom ili popiti čašu vode ili mlijeka.

Klopidogrel. Indikacije. Kao monoterapija: dugotrajna prevencija ishemijskog moždanog udara, infarkta miokarda i vaskularne smrti u bolesnika s obliterirajućom aterosklerozom donjih ekstremiteta, nakon nedavnog infarkta miokarda (od nekoliko dana do 35 dana) ili ishemijskog moždanog udara (od 1 tjedna do 6 mjeseci). U kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom: pogoršanje koronarne bolesti srca; stentiranje koronarne arterije (dugotrajna upotreba).

Doza. Lijek se može uzeti bez obzira na obrok. Za brzi početak djelovanja u bolesnika koji prije nisu primali klopidogrel, prva doza punjenja (šoka) oralnog pripravka trebala bi biti 300-600 mg. U medicinskom liječenju pogoršanja koronarne bolesti srca i koronarnog stentiranja koristi se punjenje doze od 300 mg u slučajevima kada se postupak provodi nakon najmanje 6 sati (međutim, bolje je lijek propisati jedan dan prije invazivne intervencije). Preporučuje se upotreba punjenja u dozi od 600 mg u slučajevima u kojima će se koronarno stentiranje provoditi barem 2 sata kasnije, nakon čega se klopidogrel uzima oralno u dozi od 75 mg 1 vrijeme / dan.

Tiklopidin. Indikacije. Kao monoterapija: prevencija vaskularnih komplikacija u obliterirajućim vaskularnim bolestima donjih ekstremiteta (povremena klaudikacija), nakon ishemijskog moždanog udara ili prolazne moždane cirkulacije, nakon epizode nestabilne angine. U kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom: stentiranje koronarne arterije (unutar mjesec dana).

Doza. Lijek se preporuča uzimati uz obroke. Za brzi početak djelovanja u bolesnika koji prije nisu primali tiklopidin, prva doza doziranja (šok) oralnog pripravka trebala bi biti 500 mg. Nakon toga, lijek se uzima oralno 250 mg 2 puta dnevno.

Dipiridamola. Indikacije. Kao monoterapija ili u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom: sekundarna prevencija ishemijskog ne-kardioembolijskog moždanog udara ili prolazne cerebralne cirkulacije (dokaz učinkovitosti dobiven upotrebom oblika za doziranje s produljenim otpuštanjem). U kombinaciji s indirektnim antikoagulansima: sprječavanje tromboembolijskih komplikacija s mehaničkim umjetnim srčanim zaliscima i reumatskim mitralnim bolestima srca.

Doza. Ingested prije obroka: ne-produljeno doziranje oblik 75-100 mg 3-4 puta / dan, produljeno - 200 mg 2 puta / dan.

Blokatori trombocitnog glikoproteina IIb / IIIa. Indikacije. U kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom, heparinom i, eventualno, klopidogrelom: sprječavanje trombotskih komplikacija tijekom perkutanih intervencija na koronarnim arterijama (abtsiksimab, eptifibatid); rano liječenje akutnog koronarnog sindroma bez perzistentnog podizanja ST segmenta na EKG-u (tirofiban, eptifibatid).

Doza. Abciximab. Perkutane intervencije na koronarnim arterijama: intravenski bolus od 0,25 mg / kg, zatim infuzija od 10 µg / min. Počnite 10-60 minuta prije zahvata, nastavite tijekom njega i sljedećih 12 sati Akutni koronarni sindrom bez perzistentnog podizanja ST segmenta na EKG-u: injekcija se može započeti unutar 24 sata prije perkutane intervencije na koronarnim arterijama i nastaviti 12 sati nakon nje.

Tirofiban. Akutni koronarni sindrom bez perzistentnog podizanja ST segmenta na EKG-u: intravenski 0,4 μg / kg / min tijekom 30 min, zatim 0,1 μg / kg / min tijekom 48–96 sati (nakon perkutane intervencije na koronarnim arterijama nastavlja se 12-24 sata). U bolesnika s klirensom kreatinina 3; povijest trombocitopenije izazvane heparinom; akutni ulkusi želuca i crijeva s prijetnjom krvarenja; kontinuirano krvarenje koje se ne može kontrolirati; nedavno intrakranijsko krvarenje; ulcerozni kolitis; Crohnova bolest; teška nekontrolirana hipertenzija; teška oštećenja jetre i / ili bubrega; proširene vene jednjaka; teške ozljede ili nedavne operacije na očima ili živčanom sustavu; akutni bakterijski endokarditis.

Nuspojave Glavna komplikacija kod upotrebe heparina je krvarenje. Za njihovo pravovremeno otkrivanje potrebno je redovito pratiti hemoglobin i hematokrit i aktivno tražiti znakove krvarenja. Za svako značajno pogoršanje stanja pacijenta koji prima heparin potrebno je odrediti sadržaj hemoglobina, hematokrita i APTT (ako se koriste terapeutske doze nefrakcioniranog heparina). Ako se u mnogim slučajevima dogodi krvarenje, dovoljno je otkazati lijek. Antidot heparina je protamin sulfat, čiji 1 mg potpuno neutralizira 100 U nefrakcioniranog heparina, ali ne više od 60% aktivnosti heparina male molekularne težine. Pri odabiru doze protamin sulfata potrebno je uzeti u obzir količinu lijeka koja i dalje ima antikoagulantni učinak. Da biste to učinili, morate znati dozu injekcije heparina, način njezine primjene i vrijeme nakon prestanka primjene lijeka. Na primjer, da bi se neutralizirao heparin niske molekularne mase, koji se daje subkutano u prethodnih 8 sati, upotrijebiti 1 mg protamin sulfata na svakih 100 IU, kasnije - 0,5 mg na 100 IU. Zbog rizika od ozbiljnih nuspojava (bradikardija, hipotenzija do šoka, anafilaktičke reakcije), protamin sulfat treba primjenjivati ​​samo u slučajevima u kojima je potrebno hitno prestanak djelovanja heparina, primjenjivano samo intravenozno polako, nakon što je prvo potvrđeno da nema hipovolemije, te da ima spremna sredstva hitna skrb. Dugotrajno očuvanje učinka s potkožnim davanjem heparina, koji nastavlja teći

potkožnog tkiva, opravdava infuziju procijenjene doze protamin sulfata za nekoliko sati, ili ponovnu uporabu polovine doze uz nastavak krvarenja.

Smanjenje broja trombocita s uvođenjem heparina događa se često, u većini slučajeva ne zahtijeva prekid lijeka i prolazi spontano. U rijetkim slučajevima pojavljuje se imunološka trombocitopenija. Ova krajnje ozbiljna komplikacija treba posumnjati na značajno smanjenje broja trombocita (više od 50% od početne vrijednosti ili ispod 3), pojavu neobjašnjene tromboze i embolije, te pojavu nekroze kože na mjestu ubrizgavanja. Karakteristično je otkrivanje antitijela na kompleks heparina i trombocitnog faktora 4. Na prvom kontaktu s heparinom ova se komplikacija obično pojavljuje na 4-14. Dan, međutim, u bolesnika koji su primili lijek u sljedećih nekoliko mjeseci, može se pojaviti u narednim satima nakon početka primjene. lijek. Stoga je na početku liječenja potrebno često odrediti broj trombocita u krvi (barem svaki drugi dan prije 14. dana ili ranijeg prekida heparina). Ako je bolesnik primao heparin u prethodnih 3,5 mjeseca, potrebno je ponovno odrediti sadržaj trombocita u krvi u roku od 24 sata nakon početka primjene lijeka. Osim toga, ako se akutni upalni, kardiovaskularni, neurološki ili drugi neobični simptomi pojave unutar 30 minuta nakon davanja bolusa nefrakcioniranog heparina, hitno je odrediti broj trombocita u krvi i usporediti rezultat s izvornom vrijednošću. Ako se sumnja na imunološku trombocitopeniju, bilo koju primjenu heparina treba odmah prekinuti. Za liječenje se koriste inhibitori izravnog djelovanja trombina (argatroban, lepirudin), a nakon obnove normalnog broja trombocita, prenose se na indirektne antikoagulanse.

Ostale nuspojave uključuju reakcije na mjestima ubrizgavanja (induracija, iritacija, bol, hematom, rijetko nekroza kože), osteoporoza (s dugotrajnom primjenom visokih doza, tipičnija za nefrakcionirani heparin), glavobolja, zimica, hipertermija, mučnina, povraćanje, konstipacija, razne manifestacije alergija. Kada se koristi nefrakcionirani heparin, opisani su slučajevi česte ili dugotrajne erekcije, periferne neuropatije i alopecije. Neki pacijenti imaju povišene razine

aminotransferaze u krvi, koje su obično asimptomatske i ne zahtijevaju prekid lijeka (uz nastavak liječenja, indikatori se mogu normalizirati). Kada spinalna ili epiduralna anestezija povećava rizik od hematoma.

Dugotrajnim uzimanjem heparina postoji rizik od hiperkalemije zbog inhibicije sinteze aldosterona. Stoga je u bolesnika s predisponirajućim čimbenicima (dijabetes melitus, zatajenje bubrega, acidoza, početno povišene razine kalija u krvi, uzimanje inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima, blokatori angiotenzina II, diuretici koji štede kalij), poželjno kontrolirati sadržaj kalija u krvi, posebno kada trajanje liječenja prelazi 7 dana.

24 sata prije glavne operacije s rizikom od masovnog gubitka krvi, poželjno je zamijeniti heparin niske molekulske mase nefrakcioniranim.

Fondaparinuks natrij. Kontraindikacije. Alergija ili preosjetljivost; hemoragijska dijateza; ozbiljno zatajenje bubrega (klirens kreatinina 3. Čimbenici predispozicije također uključuju dob> 65 godina, povijest moždanog udara ili krvarenja, strukturno oštećenje s povećanim rizikom od krvarenja (uključujući tumor), bolesti jetre, zatajenje bubrega, trombocitopeniju, dijabetes melitus, nisko pridržavanje liječenja i loša kontrola liječenja.

Ostale nuspojave uključuju alergije, osip, glavobolju, asteniju, vrućicu, ćelavost, anoreksiju, mučninu, povraćanje, proljev, poremećaj okusa, čireve u ustima, nekrozu kože, žuticu, poremećaj jetre, hepatitis, pankreatitis, disfunkciju jetre,, parestezije, osteoporoza, priapizam, leukopenija, leukocitoza, leukemoidne reakcije, mikroemboli kolesterola.

Oprez. Budite posebno oprezni u slučaju bolesti jetre i bubrega, nedavne operacije, dojenja (nemojte koristiti phenyndione). Starost nije kontraindikacija za uporabu indirektnih antikoagulanata, ali u starijih bolesnika postoji povećan rizik od krvarenja (osobito intrakranijalnog). Stoga, oni moraju češće kontrolirati INR i nastojati održavati minimalne efektivne vrijednosti pokazatelja. Važno je redovito ponovno procjenjivati ​​potrebu za daljnjom upotrebom indirektnih antikoagulanata (omjer rizika i koristi uz nastavak liječenja).

Acetilsalicilna kiselina. Kontraindikacije. Alergija ili preosjetljivost na salicilate; hemoragijska dijateza; erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta u akutnoj fazi; nastavak jakog krvarenja; teškog zatajenja jetre.

Nuspojave Svaka primjena acetilsalicilne kiseline dovodi do povećanja učestalosti komplikacija gastrointestinalnog trakta (dispepsija, mučnina, rijetko ulceracija, krvarenje). Rizik od gastrointestinalnog krvarenja udvostručuje se pri uporabi lijeka u dozi od 75-100 mg / dan i povećava se s povećanjem. Štetan učinak na želučanu sluznicu postaje manji s primjenom enteričkih obloženih oblika, ali njihova sposobnost da uzrokuju manje ozbiljne gastrointestinalne

krvarenje, nije dokazano. Ne preporučuje se uporaba sredstava za sprječavanje ulceracije kod svih bolesnika koji primaju acetilsalicilnu kiselinu. Nakon zacjeljivanja čira na želucu ili dvanaesniku, koji su se pojavili tijekom primanja acetilsalicilne kiseline i kompliciranog krvarenja, moguće je nastaviti s uzimanjem niskih doza lijeka (3; patološki procesi u kranijalnoj šupljini (neoplazma, arteriovenska malformacija, aneurizma), teška nekontrolirana arterijska hipertenzija, neregulirana arterijska hipertenzija; abtsiksimab, eptifibatid), dojenje.

Nuspojave Najčešće s uvođenjem blokatora glikoproteina IIb / IIIa, trombociti krvare. Njihov rizik može se smanjiti ako ne koristite prekomjerne doze heparina i provedete invazivne postupke dovoljno brzo. Tijekom primjene potrebno je kontrolirati razinu hemoglobina, hematokrita i aktivno tražiti znakove krvarenja. Ukidanje tirofibana i eptifibatida je obično dovoljno za hitnu eliminaciju anti-trombocitnog djelovanja; abciximab može zahtijevati svježe transfuzije trombocita.

Trombocitopenija se može pojaviti u prvim satima nakon početka primjene lijekova ove skupine i obično nestaje nakon njihovog ukidanja. Za pravodobno otkrivanje ove komplikacije potrebno je odrediti sadržaj trombocita u krvi prije početka liječenja, nakon 2-6 i 12-24 sata, a zatim dnevno.

Ostale nuspojave uključuju hipotenziju, mučninu, povraćanje, bol u trbuhu, glavobolju, vrtoglavicu, bol u leđima.

Oprez. Poremećaj funkcije jetre i / ili bubrega, povećan rizik od krvarenja, anemija, punkcija krvnih žila koje nisu osjetljive na pritisak, u prethodna 24 sata, u trudnoći. Primjena lijekova treba prekinuti kada je potrebna trombolitička terapija, kontracepcija unutar aortne balone ili kardiokirurški zahvat, u slučaju ozbiljnog krvarenja iz krvnih žila koje nisu osjetljive na kompresiju, kao i kod teške trombocitopenije.

Fibrinolitici. Kontraindikacije. Alergija ili preosjetljivost; hemoragijska dijateza; kontinuirano ili nedavno krvarenje (osim menstruacije); nedavna ozljeda ili operacija; sumnja na disekciju aneurizme aorte; hemoragični moždani udar u povijesti; ishemijski moždani udar u sljedećih nekoliko mjeseci; akutni ulkusi gastrointestinalnog trakta s prijetnjom krvarenja; teška nekontrolirana arterijska hipertenzija (sistolički krvni tlak> 180 mm Hg i / ili dijastolički krvni tlak> 120 mm Hg); aktivna destruktivna plućna bolest; teška bolest jetre; trudnoća. Ne preporučuje se ponovno korištenje Streptokinase ako je prošlo više od 5 dana nakon prve injekcije.

Nuspojave Glavna komplikacija s uvođenjem fibrinolitika je krvarenje. Učestalost intrakranijalnog krvarenja značajno je veća u starosti, s povećanim sistoličkim i / ili dijastoličkim krvnim tlakom, u bolesnika s niskom tjelesnom masom, poviješću moždanog udara, kod žena, u crnaca, te također kod korištenja tkivnog aktivatora plazminogena i njegovih derivata. Za primjenu fibrinolitika koji se koriste za liječenje akutnog koronarnog sindroma bez trajnog povišenja ST segmenta na EKG-u, rizik od intrakranijalnog krvarenja je najniži kada se koristi streptokinaza bez heparina. Teško krvarenje zahtijeva prestanak fibrinolitičke infuzije; u nekim slučajevima, uvođenje svježe zamrznute plazme, FGC-a i antifibrinolitičkih sredstava može biti opravdano.

Moguće su i alergijske reakcije (obično uz uvođenje streptokinaze), mučnina, povraćanje, bol u leđima. U liječenju akutnog infarkta miokarda mogu se pojaviti reperfuzijske aritmije. Uvođenjem streptokinaze nije isključena pojava arterijske hipotenzije koja je povezana s formiranjem bradikinina. Kako bi se uklonio, obično je dovoljno podići pacijentove noge, smanjiti brzinu infuzije ili privremeno zaustaviti davanje lijeka. U nekim slučajevima mogu biti potrebne intravenske tekućine i / ili infuzija presor amina.

Oprez. Rizik od krvarenja povećava se s ubodom krvnih žila koje nisu osjetljive na pritisak, invazivne intervencije, vanjsku kompresiju prsnog koša tijekom kardiopulmonalne reanimacije, nedavnu ili kontinuiranu uporabu antikoagulansa.

Istodobnom primjenom nekoliko antitrombotskih lijekova povećava se učestalost hemoragijskih komplikacija. Međutim, to nije razlog za napuštanje njihove uporabe u slučajevima kada očekivana korist znatno premašuje rizik.

Nefrakcionirani heparin. Antikoagulantni učinak smanjuje se pri intravenskoj infuziji nitroglicerina (nakon prekida liječenja nitroglicerinom ponekad je potrebno smanjiti dozu lijeka). Rizik od hemoragijskih komplikacija povećava se u kombinaciji s nesteroidnim protuupalnim lijekovima. U kombinaciji s inhibitorima angiotenzin-konvertirajućeg enzima, blokatorima angiotenzin II receptora, diureticima koji štede kalij, povećava se rizik od hiperkalijemije.

Pripravci s niskomolekularnom heparinom. Vidi gore.

Fondaparinuks natrij. Vidi gore.

Neizravni antikoagulansi. Zbog različitih mehanizama, oni su u interakciji s velikim brojem lijekova i prehrambenih proizvoda koji sadrže visoke razine vitamina K (Tablica 15.12).

Kronična i prekomjerna uporaba alkohola može povećati i smanjiti učinak neizravnih antikoagulansa.

Acetilsalicilna kiselina. Slabljenje anti-trombocitnog učinka uz istovremenu primjenu ibuprofena ili naproksena, povećanje ulcerogenog učinka u kombinaciji s nesteroidnim protuupalnim lijekovima, glukokortikoidima i alkoholom. Nesteroidni protuupalni lijekovi nemaju dostatno antiplateletsko djelovanje, stoga se pri propisivanju tih lijekova ne smiju prestati primjenjivati ​​niske doze acetilsalicilne kiseline. Acetilsalicilna kiselina smanjuje učinak spironolaktonskih i urikosurskih lijekova i pomaže u smanjenju nekih učinaka ACE inhibitora.

Derivati ​​tienopiridina. Uz istovremenu primjenu drugih lijekova koji se metaboliziraju uz sudjelovanje izoenzima citokroma P450 3A4 ili 3A5, koncentracija aktivnog metabolita klopidogrela u krvnoj plazmi može se smanjiti. Apsorpcija tiklopidina opada s istovremenom primjenom antacida, čiji se sadržaj u krvi povećava kada se kombinira s cimetidinom.

Interakcije varfarina s lijekovima i hranom

Dodatni Članci O Embolije